Visão geral do tratamento quiroprático de bojo e hérnia de disco

A protuberância do disco e a hérnia de disco são algumas das condições mais comuns que afetam a coluna de pacientes jovens e de meia-idade. Estima-se que aproximadamente 2.6% da população dos EUA visita anualmente um clínico para tratar distúrbios da coluna vertebral. Cerca de R$ 7.1 bilhões sozinhos são perdidos devido ao tempo de afastamento do trabalho.

A hérnia de disco é quando todo ou parte do núcleo pulposo se projeta através do anel fibroso externo rompido ou enfraquecido do disco intervertebral. Isso também é conhecido como hérnia de disco e ocorre frequentemente na região lombar, às vezes também afetando a região cervical. A hérnia do disco intervertebral é definida como um deslocamento localizado do material do disco com 25% ou menos da circunferência do disco em uma ressonância magnética, de acordo com a North American Spine Society 2014. A hérnia pode consistir em núcleo pulposo, anel fibroso, osso apofisário ou osteófitos, e a cartilagem da placa terminal vertebral em contraste com a protuberância do disco.

Existem também principalmente dois tipos de hérnia de disco. A protrusão do disco é quando uma extensão focal ou simétrica do disco sai de seus limites no espaço intervertebral. Está situado no nível do disco intervertebral e suas fibras anulares externas estão intactas. Uma extrusão de disco é quando o disco intervertebral se estende acima ou abaixo das vértebras adjacentes ou placas terminais com uma ruptura anular completa. Neste tipo de extrusão de disco, um colo ou base é mais estreito que a cúpula ou a hérnia.

Uma protuberância de disco ocorre quando as fibras externas do anel fibroso são deslocadas das margens dos corpos vertebrais adjacentes. Aqui, o deslocamento é superior a 25% da circunferência do disco intervertebral. Também não se estende abaixo ou acima das margens do disco porque a fixação do anel fibroso o limita. Difere da hérnia de disco porque envolve menos de 25% da circunferência do disco. Normalmente, a protuberância do disco é um processo gradual e amplo. A protuberância do disco pode ser dividida em dois tipos. Em uma protuberância circunferencial, toda a circunferência do disco está envolvida. Mais de 90 graus da borda estão envolvidos assimetricamente no abaulamento assimétrico.

Anatomia do disco intervertebral normal

Antes de entrar em detalhes sobre a definição de hérnia de disco e protuberância de disco, precisamos olhar para o disco intervertebral padrão. De acordo com as diretrizes da coluna em 2014, um disco padrão é algo que tem uma forma clássica sem qualquer evidência de alterações degenerativas do disco. Os discos intervertebrais são responsáveis ​​por um terço a um quarto da altura da coluna vertebral.

Um disco intervertebral tem cerca de 7-10 mm de espessura e mede 4 cm de diâmetro ântero-posterior na região lombar da coluna. Esses discos espinhais estão localizados entre dois corpos vertebrais adjacentes. No entanto, nenhum disco pode ser encontrado entre o atlas e o axis e o cóccix. Cerca de 23 discos são encontrados na coluna, sendo seis na coluna cervical, 12 na coluna torácica e apenas cinco na coluna lombar.

Os discos intervertebrais são feitos de fibrocartilagens, formando uma articulação fibrocartilaginosa. O anel externo do disco intervertebral é conhecido como anel fibroso, enquanto a estrutura interna em forma de gel no centro é conhecida como núcleo pulposo. As placas terminais da cartilagem intercalam o núcleo pulposo superior e inferiormente. O anel fibroso compreende folhas de fibras de colágeno concêntricas dispostas em uma estrutura radial semelhante a um pneu em lamelas. As fibras estão presas às placas terminais vertebrais e orientadas em diferentes ângulos. Com sua parte cartilaginosa, as placas terminais ancoram os discos em seu devido lugar.

O núcleo pulposo é composto de água, colágeno e proteoglicanos. Os proteoglicanos atraem e retêm a umidade, dando ao núcleo pulposo uma consistência gelatinosa hidratada. Curiosamente, ao longo do dia, a quantidade de água encontrada no núcleo pulposo varia de acordo com o nível de atividade da pessoa. Esse recurso no disco intervertebral serve como uma almofada ou um sistema de absorção de choque espinhal para proteger a vértebra adjacente, nervos espinhais, medula espinhal, cérebro e outras estruturas contra várias forças. Embora o movimento individual dos discos intervertebrais seja limitado, alguma forma de movimento vertebral, como flexão e extensão, ainda é possível devido às características do disco intervertebral.

Efeito da Morfologia do Disco Intervertebral na Estrutura e Função

O tipo de componentes presentes no disco intervertebral e como ele está organizado determinam a morfologia do disco intervertebral. Isso é importante para a eficácia com que o disco desempenha sua função. Como o disco é o elemento mais importante que suporta a carga e permite o movimento na coluna rígida, os constituintes que o compõem têm uma influência significativa.

A complexidade das lamelas aumenta com o avançar da idade como resultado da resposta sintética das células do disco intervertebral às variações da carga mecânica. Essas alterações nas lamelas com mais bifurcações, interdigitação e tamanho e número de bandas lamelares irregulares levarão à alteração do suporte de peso. Isso, por sua vez, estabelece um ciclo de ruptura autoperpetuado que leva à destruição dos discos intervertebrais. Uma vez iniciado este processo, é irreversível. Como há um número aumentado de células, a quantidade de nutrição que o disco requer também está mudando cada vez mais o gradiente de concentração normal de metabólitos e nutrientes. Devido a essa demanda aumentada, as células também podem morrer cada vez mais por necrose ou apoptose.

Os discos intervertebrais humanos são avasculares e, portanto, os nutrientes são difundidos dos vasos sanguíneos próximos, na margem do disco. Os principais nutrientes; oxigênio e glicose atingem as células do disco através da difusão de acordo com o gradiente determinado pela taxa de transporte para as células através dos tecidos e pela taxa de demanda. As células também produzem cada vez mais ácido lático como produto final metabólico. Isso também é removido através dos capilares e vênulas de volta à circulação.

Como a difusão depende da distância, as células situadas longe dos capilares sanguíneos podem ter uma concentração reduzida de nutrientes devido ao suprimento reduzido. Com processos patológicos, o disco intervertebral normalmente avascular pode tornar-se vascular e inervado na degeneração e nos processos patológicos. Embora isso possa aumentar o suprimento de oxigênio e nutrientes para as células do disco, isso também pode dar origem a muitos outros tipos de células que normalmente não são encontradas no disco com a introdução de citocinas e fatores de crescimento.

A morfologia do disco intervertebral em diferentes partes da coluna também varia, embora muitos médicos baseiem as teorias clínicas com base na suposição de que os discos intervertebrais cervicais e lombares têm a mesma estrutura. A altura do disco foi a mínima no nível T4-5 da coluna torácica, provavelmente devido ao fato de os discos intervertebrais torácicos serem menos cuneiformes do que os das regiões cervical e lombar da coluna vertebral.

Da direção cranial para caudal, a área transversal da coluna aumentou. Portanto, ao nível de L5-S1, o núcleo pulposo ocupava maior proporção da área do disco intervertebral. Os discos cervicais apresentam formato elíptico em corte transversal, enquanto os discos torácicos apresentam formato mais circular. Os discos lombares também têm uma forma elíptica, embora sejam mais achatados ou reentrantes posteriormente.

O que é uma protuberância de disco?

O abaulamento do disco é quando o disco simplesmente se projeta para fora do espaço do disco intervertebral que normalmente ocupa sem a ruptura do anel fibroso externo. A área de abaulamento é bastante grande quando comparada a uma hérnia de disco. Além disso, em uma hérnia de disco, o anel fibroso se rompe ou racha. Embora o abaulamento do disco seja mais comum do que a hérnia de disco, ele causa pouca ou nenhuma dor ao paciente. Em contraste, a hérnia de disco causa muita dor.

Causas para abaulamento do disco

Um disco protuberante pode ser devido a várias causas. Pode ocorrer devido a alterações normais relacionadas à idade, como as observadas na doença degenerativa do disco. O processo de envelhecimento pode levar a alterações estruturais e bioquímicas nos discos intervertebrais e levar à redução do teor de água no núcleo pulposo. Essas alterações podem tornar o paciente vulnerável a protuberâncias de disco com apenas pequenos traumas. Alguns hábitos de vida pouco saudáveis ​​como o sedentarismo e o tabagismo podem potencializar esse processo e dar origem a alterações mais graves com o enfraquecimento do disco.

O desgaste geral devido ao microtrauma repetido também pode enfraquecer o disco e originar abaulamento do disco. Isso ocorre porque, quando os discos são tensos, a distribuição normal da carga de peso muda. O micro-trauma acumulado por um longo período de tempo pode ocorrer em má postura. A má postura quando sentado, em pé, dormindo e trabalhando pode aumentar a pressão nos discos intervertebrais.

Quando uma pessoa mantém uma postura de flexão para frente, pode levar ao alongamento excessivo e, eventualmente, à fraqueza da parte posterior do anel fibroso. Com o tempo, o disco intervertebral pode inchar posteriormente. Em ocupações que exigem levantamento frequente e repetitivo, ficar em pé, dirigir ou dobrar, o disco protuberante pode ser um risco ocupacional. O levantamento inadequado de itens e o transporte inadequado de objetos pesados ​​também podem aumentar a pressão na coluna e levar a protuberâncias do disco eventualmente.

Os discos intervertebrais salientes geralmente ocorrem por um longo período de tempo. No entanto, os discos podem inchar devido a trauma agudo também. A carga mecânica repentina inesperada pode danificar o disco resultando em micro-rasgos. Após um acidente, o disco pode ficar enfraquecido, causando microdanos a longo prazo, levando ao abaulamento do disco. Também pode haver um componente genético para o abaulamento do disco. O indivíduo pode ter uma densidade reduzida de elastina no anel fibroso com maior suscetibilidade a doenças do disco. Outros fatos ambientais também podem desempenhar um papel nesse processo de doença.

Sintomas de abaulamento do disco

Como mencionado anteriormente, discos protuberantes não causam dor e, mesmo que causem, a gravidade é leve. Na região cervical, a doença causará dor descendo pelo pescoço, dor profunda na região do ombro, dor irradiando ao longo do braço e do antebraço até os dedos.

Isso pode dar origem a um dilema de diagnóstico sobre se o paciente está sofrendo de um infarto do miocárdio, pois o local da dor referida e a radiação são semelhantes. Um formigamento no pescoço também pode ocorrer devido ao disco protuberante.

Na região torácica, pode haver dor na parte superior das costas que irradia para o tórax ou para a região abdominal superior. Isso também pode sugerir patologia gastrointestinal superior, pulmonar ou cardíaca e, portanto, precisa ter cuidado ao analisar esses sintomas.

Os discos protuberantes da região lombar podem apresentar dor lombar e formigamento na região lombar da coluna vertebral. Este é o site mais comum para protuberâncias de disco, pois essa área suporta o peso da parte superior do corpo. A dor ou o desconforto podem se espalhar pela área glútea, pelas coxas e pelos pés. Também pode haver fraqueza muscular, dormência ou sensação de formigamento. Quando o disco pressiona a medula espinhal, os reflexos de ambas as pernas podem aumentar, levando à espasticidade.

Alguns pacientes podem até ter paralisia da cintura para baixo. Quando o disco protuberante se comprime na cauda equina, as funções da bexiga e do intestino também podem mudar. O disco protuberante pode pressionar o nervo ciático, levando à ciática, onde a dor irradia em uma perna das costas até os pés.

A dor do disco protuberante pode piorar durante algumas atividades, pois a protuberância pode se comprimir em alguns nervos. Dependendo do nervo afetado, as características clínicas também podem variar.

Diagnóstico de abaulamento de disco

O diagnóstico pode não ser aparente na história clínica devido a apresentações semelhantes em problemas mais graves. Mas a natureza crônica da doença pode dar algumas pistas. É necessário fazer uma história completa e um exame físico para descartar infarto do miocárdio, gastrite, doença do refluxo gastroesofágico e patologia pulmonar crônica.

Ressonância magnética do volume do disco

Investigações são necessárias para o diagnóstico. A coluna de raios-X é realizada para procurar patologia macroscópica, embora possa não mostrar o disco protuberante diretamente. Pode haver achados indiretos de degeneração do disco, como osteófitos nas placas terminais, gás no disco devido ao fenômeno do vácuo e perda de altura do disco intervertebral. No caso de protuberâncias moderadas, às vezes pode aparecer como material de disco intervertebral não focal que se projeta além das bordas da vértebra, que é de base ampla, circunferencial e simétrica.

A ressonância magnética ou ressonância magnética pode definir primorosamente a anatomia dos discos intervertebrais, especialmente o núcleo pulposo e suas relações. Os primeiros achados observados na ressonância magnética no abaulamento do disco incluem a perda da concavidade normal do disco posterior. As protuberâncias podem ser vistas como áreas de base ampla, circunferenciais e simétricas. No abaulamento moderado, o material do disco se projeta além das bordas das vértebras de maneira não focal. O mielograma Ct também pode fornecer anatomia detalhada do disco e pode ser útil no diagnóstico.

Tratamento de abaulamento de disco

O tratamento para o disco protuberante pode ser conservador, mas às vezes é necessária cirurgia.

Tratamento conservador

Quando o abaulamento do disco é assintomático, o paciente não precisa de nenhum tratamento, pois não apresenta um risco aumentado. No entanto, se o paciente for sintomático, o tratamento pode ser direcionado para o alívio dos sintomas. A dor geralmente é resolvida com o tempo. Até então, analgésicos potentes, como anti-inflamatórios não esteróides como o ibuprofeno, devem ser prescritos. Na dor não resolvida, as injeções de esteróides também podem ser administradas na área afetada e, se ainda não funcionar, o bloqueio simpático lombar pode ser tentado nos casos mais graves.

O paciente também pode ter a opção de escolher terapias alternativas, como massagem profissional, fisioterapia, compressas de gelo e almofadas de aquecimento que podem aliviar os sintomas. Manter a postura correta, fitas ou suspensórios para apoiar a coluna são usados ​​com a ajuda de um fisioterapeuta. Isso pode acelerar o processo de recuperação, evitando mais danos e mantendo as fibras danificadas ou rasgadas no disco intervertebral sem vazamento da porção de fluido do disco. Isso ajuda a manter a estrutura normal do anel e pode aumentar a taxa de recuperação. Normalmente, os sintomas dolorosos que se apresentam inicialmente se resolvem com o tempo e não levam à dor. No entanto, se os sintomas piorarem de forma constante, o paciente pode precisar de cirurgia

Se os sintomas forem resolvidos, a fisioterapia pode ser usada para fortalecer os músculos das costas com o uso de exercícios. Exercícios graduais podem ser usados ​​para o retorno da função e para prevenir recorrências.

Tratamento cirúrgico

Quando a terapia conservadora não funciona com alguns meses de tratamento, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. A maioria preferiria uma cirurgia minimamente invasiva, que utiliza tecnologia avançada para corrigir o disco intervertebral sem precisar dissecar as costas. Esses procedimentos, como a microdiscectomia, têm um período de recuperação menor e risco reduzido de formação de cicatrizes, grande perda de sangue e trauma nas estruturas adjacentes, quando comparados à cirurgia aberta.

Anteriormente, a laminectomia e a discectomia eram um pilar do tratamento. No entanto, devido à invasão do procedimento e devido ao aumento de danos nos nervos, esses procedimentos são atualmente abandonados por muitos clínicos por abaulamento do disco.

O abaulamento do disco na coluna torácica está sendo tratado cirurgicamente com costotransversectomia, em que uma seção do processo transversal é ressecada para permitir o acesso ao disco intervertebral. A medula espinhal e os nervos espinhais são descomprimidos usando a descompressão torácica, removendo uma parte do corpo vertebral e fazendo uma pequena abertura. O paciente também pode precisar de uma fusão espinhal mais tarde, se o corpo espinhal removido for significativo.

A cirurgia toracoscópica videoassistida também pode ser usada onde apenas uma pequena incisão é feita e o cirurgião pode realizar a cirurgia com o auxílio da câmera. Se o procedimento cirúrgico envolveu a remoção de uma grande parte do osso da coluna e do material do disco, isso pode levar à instabilidade da coluna. Isso pode precisar de enxerto ósseo para substituir a porção perdida com placas e parafusos para mantê-los no lugar.

O que é uma hérnia de disco?

Conforme mencionado na primeira seção deste artigo, a hérnia de disco ocorre quando há deslocamento do material do disco além dos limites do disco intervertebral. O espaço do disco consiste em placas terminais dos corpos vertebrais superior e inferiormente, enquanto as bordas externas das apófises vertebrais consistem na margem periférica. Os osteófitos não são considerados uma margem de disco. Pode haver irritação ou compressão das raízes nervosas e do saco dural devido ao volume do material da hérnia levando à dor. Quando isso ocorre na região lombar, é conhecido classicamente como ciática. Essa condição é mencionada desde os tempos antigos, embora uma conexão entre hérnia de disco e ciática tenha sido feita apenas nos anos 20.^th século. A hérnia de disco é um dos diagnósticos mais comuns observados na coluna devido a alterações degenerativas e é a causa mais comum de cirurgia na coluna.

Classificações de hérnia de disco

Existem muitas classificações sobre hérnia de disco intervertebral. Na hérnia de disco focal, há um deslocamento localizado do material do disco no plano horizontal ou axial. Neste tipo, apenas menos de 25% da circunferência do disco está envolvida. Na hérnia de disco de base ampla, cerca de 25 a 50% da circunferência do disco é herniada. A protuberância do disco ocorre quando 50 – 100% do material do disco é estendido além dos limites normais do espaço intervertebral. Isso não é considerado uma forma de hérnia de disco. Além disso, as deformidades do disco intervertebral associadas a casos graves de escoliose e espondilolistese não são classificadas como hérnia, mas sim como alterações adaptativas do contorno do disco devido à deformidade adjacente.

Dependendo do contorno do material deslocado, os discos de hérnia podem ser classificados ainda mais como saliências e extrusões. Na protrusão do disco, a distância medida em qualquer plano envolvendo as bordas do material do disco além do espaço intervertebral do disco (a medida mais alta é tomada) é menor que a distância medida no mesmo plano entre as bordas da base.

A imagem pode mostrar o deslocamento do disco como uma protrusão na seção horizontal e como uma extrusão na seção sagital devido ao fato de que o ligamento longitudinal posterior contém o material do disco que é deslocado posteriormente. Então a hérnia deve ser considerada uma extrusão. Às vezes, a hérnia de disco intervertebral pode ocorrer na direção craniocaudal ou vertical através de um defeito nas placas terminais do corpo vertebral. Esse tipo de hérnia é conhecido como hérnia intravertebral.

A saliência do disco também pode ser dividida em duas saliências focais e saliências de base ampla. Na protrusão focal, a hérnia é menor que 25% da circunferência do disco, enquanto na protrusão de base ampla, a hérnia de disco consiste em 25 a 50% da circunferência do disco.

Na extrusão de disco, é diagnosticado se algum dos dois critérios a seguir for satisfeito. O primeiro é; que a distância medida entre as bordas do material do disco que está além do espaço do disco intervertebral é maior que a distância medida no mesmo plano entre as bordas da base. A segunda é; que o material no espaço do disco intervertebral e o material além do espaço do disco intervertebral estão com falta de continuidade.

Isto pode ser ainda caracterizado como sequestrado, que é um subtipo do disco extrudado. É chamado de migração de disco quando o material do disco é empurrado para longe do local da extrusão, sem considerar se há continuidade no disco ou não. Esse termo é útil na interpretação de modalidades de imagem, pois muitas vezes é difícil mostrar continuidade na imagem.

A hérnia de disco intervertebral pode ainda ser classificada como discos contidos e não confinados. O termo disco contido é usado para se referir à integridade do anel fibroso periférico que cobre a hérnia de disco intervertebral. Quando o fluido é injetado no disco intervertebral, ele não vaza para o canal vertebral nas hérnias contidas.

Às vezes, existem fragmentos de disco deslocados que são caracterizados como livres. No entanto, não deve haver continuidade entre o material do disco e o fragmento e o disco intervertebral original para que ele seja chamado de fragmento livre ou sequestrado. Num disco migrado e num fragmento migrado, existe uma extrusão de material do disco através da abertura no anel fibroso com um deslocamento do material do disco para longe do anel.

Mesmo que alguns fragmentos que são migrados possam ser sequestrados, o termo migrado significa apenas a posição e não se refere à continuidade do disco. O material do disco intervertebral deslocado pode ser ainda descrito em relação ao ligamento longitudinal posterior como submembranoso, subcapsular, subligamentar, extra ligamentar, transligamentar, subcapsular e perfurado.

O canal espinhal também pode ser afetado por uma hérnia de disco intervertebral. Esse comprometimento do canal também pode ser classificado como leve, moderado e grave, dependendo da área comprometida. Se o canal nessa seção estiver comprometido apenas menos de um terço, é chamado de leve, enquanto se estiver comprometido apenas menos de dois terços e mais de um terço, é considerado moderado. Em um comprometimento grave, mais de dois terços do canal espinhal são afetados. Para o envolvimento foraminal, esse mesmo sistema de classificação pode ser aplicado.

O material deslocado pode ser nomeado de acordo com a posição em que estão no plano axial do centro para a região lateral direita. Eles são denominados central, central direito, subarticular direito, foraminal direito e extraforaminal direito. A composição do material do disco intervertebral deslocado pode ainda ser classificada como gasosa, liquefeita, dessecada, cicatrizada, calcificada, ossificada, óssea, nuclear e cartilaginosa.

Antes de entrar em detalhes sobre como diagnosticar e tratar a hérnia de disco intervertebral, vamos diferenciar como a hérnia de disco cervical difere da hérnia lombar, uma vez que são as regiões mais comuns a sofrer hérnia de disco.

Hérnia de disco cervical x Hérnia de disco torácico vs Hérnia de disco lombar

A hérnia de disco lombar é o tipo mais comum de hérnia encontrada na coluna, aproximadamente 90% do total. No entanto, a hérnia de disco cervical também pode ocorrer em cerca de um décimo dos pacientes. Essa diferença se deve principalmente ao fato de a coluna lombar ter mais pressão devido ao aumento da carga. Além disso, tem material de disco intervertebral comparativamente grande. Os locais mais comuns de hérnia de disco intervertebral na região lombar são L 5 – 6, na região cervical entre C7 e na região torácica T12.

A hérnia de disco cervical pode ocorrer relativamente comum porque a coluna cervical atua como um ponto de articulação da cabeça e é uma área vulnerável a trauma e, portanto, propensa a danos no disco. A hérnia de disco torácica ocorre com menos frequência do que qualquer um dos dois. Isso se deve ao fato de as vértebras torácicas estarem presas às costelas e à caixa torácica, o que limita a amplitude de movimento da coluna torácica quando comparado aos discos da coluna cervical e lombar. No entanto, a hérnia de disco intervertebral torácico ainda pode ocorrer.

A hérnia de disco cervical dá origem a dor no pescoço, dor no ombro, dor irradiando do pescoço para o braço, formigamento, etc. membros. A hérnia de disco torácica pode causar dor na parte superior das costas irradiando para o tronco.

Epidemiologia

Embora a hérnia de disco possa ocorrer em todas as faixas etárias, ocorre predominantemente entre a quarta e a quinta década de vida, com média de idade de 37 anos. Existem relatos que estimam a prevalência de hérnia de disco intervertebral em 2 a 3% da população geral. É mais comum nos homens com mais de 35 anos com uma prevalência de 4.8% e nas mulheres este valor ronda os 2.5%. Devido à sua alta prevalência, é considerado um problema mundial, pois também está associado a incapacidade significativa.

Fatores de Risco

Na maioria dos casos, uma hérnia de disco ocorre devido ao processo natural de envelhecimento do disco intervertebral. Devido à degeneração do disco, a quantidade de água que foi vista anteriormente no disco intervertebral fica seca, levando ao encolhimento do disco com o estreitamento do espaço intervertebral. Essas alterações são notadamente observadas na doença degenerativa do disco. Além dessas mudanças graduais devido ao desgaste normal, outros fatores também podem contribuir para aumentar o risco de hérnia de disco intervertebral.

Estar acima do peso pode aumentar a carga na coluna e aumentar o risco de hérnia. Uma vida sedentária também pode aumentar o risco e, portanto, recomenda-se um estilo de vida ativo na prevenção dessa condição. Posturas inadequadas com permanência prolongada em pé, sentado e principalmente dirigindo podem sobrecarregar os discos intervertebrais devido à vibração adicional do motor do veículo, causando microtraumas e rachaduras no disco. As ocupações que exigem flexões, torções, puxões e levantamentos constantes podem sobrecarregar as costas. Técnicas inadequadas de levantamento de peso são uma das principais razões.

Quando os músculos das costas são usados ​​para levantar objetos pesados ​​em vez de levantar com as pernas e torcer durante o levantamento pode tornar os discos lombares mais vulneráveis ​​à hérnia. Portanto, os pacientes devem sempre ser aconselhados a levantar pesos com as pernas e não com as costas. Fumar foi pensado para aumentar a hérnia de disco, reduzindo o suprimento de sangue para o disco intervertebral, levando a alterações degenerativas do disco.

Embora os fatores acima sejam freqüentemente considerados as causas da hérnia de disco, alguns estudos mostraram que a diferença de risco é muito pequena quando essa população em particular foi comparada com os grupos de controle da população normal.

Existem vários tipos de pesquisas feitas sobre predisposição genética e hérnia de disco intervertebral. Alguns dos genes envolvidos nesta doença incluem o receptor de vitamina D (VDR), que é um gene que codifica os polipeptídeos do colágeno importante chamado colágeno IX (COL9A2).

Outro gene chamado gene aggrecan humano (AGC) também está implicado, pois codifica para proteoglicanos, que é a proteína estrutural mais importante encontrada na cartilagem. Ele suporta a função bioquímica e mecânica do tecido cartilaginoso e, portanto, quando esse gene está com defeito, pode predispor um indivíduo à hérnia de disco intervertebral.

Além destes, existem muitos outros genes que estão sendo pesquisados ​​devido à associação entre hérnia de disco, como a proteína da camada intermediária da cartilagem metaloproteinase da matriz (MMP), trombospondina (THBS2), colágeno 11A1, sulfotransferase de carboidratos e asporina (ASPN). Eles também podem ser considerados como potenciais marcadores genéticos para doença do disco lombar.

Patogênese da ciática e hérnia de disco

A dor ciática originou-se da extrusão do núcleo pulposo induzindo vários fenômenos. Pode comprimir diretamente as raízes nervosas levando à isquemia ou sem ela, estimular mecanicamente as terminações nervosas da porção externa do anel fibroso e liberar substâncias inflamatórias sugerindo sua origem multifatorial. Quando a hérnia de disco causa compressão mecânica das raízes nervosas, a membrana nervosa é sensibilizada à dor e outros estímulos devido à isquemia. Foi demonstrado que em raízes nervosas sensibilizadas e comprometidas, o limiar para sensibilização neuronal é cerca de metade do de uma raiz nervosa normal e não comprometida.

A infiltração de células inflamatórias é diferente em discos extruídos e não extrusados. Normalmente, em discos não extrudados, a inflamação é menor. A hérnia discal extruída provoca a ruptura do ligamento longitudinal posterior que expõe a parte herniada ao leito vascular do espaço epidural. Acredita-se que as células inflamatórias sejam originárias desses vasos sanguíneos situados na parte mais externa do disco intervertebral.

Essas células podem ajudar a secretar substâncias que causam inflamação e irritação das raízes nervosas, causando dor ciática. Portanto, é mais provável que hérnias extrudadas causem dor e prejuízo clínico do que aquelas que estão contidas. Nas hérnias contidas, o efeito mecânico é predominante, enquanto nos discos não confinados ou extrudados o efeito inflamatório é predominante.

Hérnia de disco clínico e o que procurar na história

Os sintomas da hérnia de disco podem variar muito dependendo da localização da dor, do tipo de hérnia e do indivíduo. Portanto, a história deve se concentrar na análise da queixa principal entre os muitos outros sintomas.

A queixa principal pode ser a cervicalgia na hérnia de disco cervical e pode haver dor referida nos braços, ombros, pescoço, cabeça, face e até mesmo na região lombar. No entanto, é mais comumente referido como a região interescapular. A irradiação da dor pode ocorrer de acordo com o nível em que a hérnia está ocorrendo. Quando as raízes nervosas da região cervical são afetadas e comprimidas, podem ocorrer alterações sensoriais e motoras com alterações nos reflexos.

A dor que ocorre devido à compressão da raiz nervosa é chamada de dor radicular e pode ser descrita como profunda, dolorida, em queimação, maçante, dolorida e elétrica, dependendo se há principalmente disfunção motora ou disfunção sensorial. No membro superior, a dor radicular pode seguir um padrão dermatomal ou miotomal. A radiculopatia geralmente não acompanha a dor no pescoço. Pode haver sintomas unilaterais e bilaterais. Esses sintomas podem ser agravados por atividades que aumentam a pressão dentro dos discos intervertebrais, como a manobra de Valsalva e o levantamento.

Dirigir também pode exacerbar a dor devido à hérnia de disco devido ao estresse por causa da vibração. Alguns estudos mostraram que a carga de choque e o estresse da vibração podem causar uma força mecânica para exacerbar pequenas hérnias, mas a postura flexionada não teve influência. Da mesma forma, atividades que diminuem a pressão intradiscal podem reduzir os sintomas, como deitar.

A principal queixa na hérnia de disco lombar é a dor lombar. Outros sintomas associados podem ser dor na coxa, nádegas e região anogenital que pode irradiar para o pé e o dedo do pé. O principal nervo acometido nesta região é o ciático causador da ciática e seus sintomas associados, como dor intensa nas nádegas, dor nas pernas, fraqueza muscular, dormência, diminuição da sensibilidade, sensação de calor e queimação ou formigamento nas pernas, disfunção da marcha , comprometimento dos reflexos, edema, disestesia ou parestesia nos membros inferiores. No entanto, a ciática pode ser causada por outras causas além da hérnia, como tumores, infecção ou instabilidade, que precisam ser descartadas antes de se chegar a um diagnóstico.

O disco herniado também pode comprimir o nervo femoral e causar sintomas como dormência, sensação de formigamento em uma ou ambas as pernas e sensação de queimação nas pernas e quadris. Geralmente, as raízes nervosas afetadas pela hérnia na região lombar são as que saem abaixo do disco intervertebral. Pensa-se que o nível de irritação da raiz nervosa determine a distribuição da dor nas pernas. Nas hérnias no terceiro e quarto níveis vertebrais lombares, a dor pode irradiar para a coxa anterior ou a virilha. Na radiculopatia ao nível da quinta vértebra lombar, a dor pode ocorrer na região lateral e anterior da coxa. Nas hérnias ao nível do primeiro sacro, a dor pode ocorrer na parte inferior do pé e na panturrilha. Também pode haver dormência e sensação de formigamento na mesma área de distribuição. A fraqueza nos músculos pode não ser reconhecida se a dor for muito intensa.

Ao mudar de posição, o paciente geralmente é aliviado da dor. Manter uma posição supina com as pernas levantadas pode melhorar a dor. O alívio da dor curta pode ser causado por caminhadas curtas enquanto longas caminhadas, permanecendo em pé por períodos prolongados e sentado por longos períodos de tempo, como dirigir, pode piorar a dor.

A hérnia de disco lateral é observada nas hérnias foraminais e extraforaminais e têm características clínicas diferentes das da hérnia de disco medial observada nas hérnias subarticulares e centrais. As hérnias do disco intervertebral lateral podem, quando comparadas às hérnias mediais, irritar mais diretamente e comprimir mecanicamente as raízes nervosas que estão saindo e os gânglios da raiz dorsal situados dentro do canal medular estreitado.

Portanto, a hérnia lateral é vista com mais frequência em idades mais avançadas, com mais dor radicular e déficits neurológicos. Há também mais dor nas pernas irradiando e hérnias do disco intervertebral em vários níveis nos grupos laterais quando comparadas às hérnias do disco medial.

A hérnia de disco na região torácica pode não apresentar dor nas costas. Em vez disso, há sintomas predominantes devido à dor referida no tórax devido à irritação dos nervos. Também pode haver dor predominante no corpo que viaja para as pernas, sensação de formigamento e dormência em uma ou ambas as pernas, fraqueza muscular e espasticidade de uma ou ambas as pernas devido a reflexos exagerados.

O clínico deve estar atento a apresentações atípicas, pois pode haver outros diagnósticos diferenciais. O início dos sintomas deve ser investigado para determinar se a doença é aguda, subaguda ou crônica no início. A história médica anterior deve ser investigada em detalhes para excluir sintomas de bandeira vermelha, como dor que ocorre à noite sem atividade, que pode ser vista na compressão da veia pélvica, e dor não mecânica que pode ser vista em tumores ou infecções.

Se houver um déficit neurológico progressivo, com envolvimento do intestino e da bexiga, é considerada uma emergência neurológica e urgentemente investigada porque pode ocorrer síndrome da cauda eqüina que, se não tratada, pode levar a déficit neurológico permanente.

É importante obter um histórico detalhado, incluindo a ocupação do paciente, pois algumas atividades no trabalho podem estar exacerbando os sintomas do paciente. O paciente deve ser avaliado em relação a quais atividades ele pode ou não fazer.

Diagnóstico diferencial

• Doença degenerativa do disco
• Dor mecânica
• Dor miofascial levando a distúrbios sensoriais e dor local ou referida
• Hematoma
• Cisto levando a déficits motores ocasionais e distúrbios sensoriais
• Espondilose ou espondilolistese
• Discite ou osteomielite
• Malignidade, neurinoma ou lesão em massa causando atrofia dos músculos da coxa, glúteos
• A estenose espinhal é vista principalmente na região lombar, com dor lombar leve, déficits motores e dor em uma ou ambas as pernas.
• Um abscesso epidural pode causar sintomas semelhantes à dor radicular envolvendo hérnia de disco espinhal
• O aneurisma da aorta, que pode causar lombalgia e dor nas pernas devido à compressão, também pode se romper e levar a choque hemorrágico.
• O linfoma de Hodgkin em estágios avançados pode levar a lesões ocupantes de espaço na coluna vertebral, levando a sintomas como o da hérnia de disco intervertebral
• Tumores
• Endometriose pélvica
• Hipertrofia faceta
• Schwannoma da raiz do nervo lombar
• A infecção por herpes zoster resulta em inflamação juntamente com as raízes nervosas ciáticas ou lombossacrais

Exame em hérnia de disco

É necessário um exame físico completo para diagnosticar hérnia de disco intervertebral e excluir outros diagnósticos diferenciais importantes. A amplitude de movimento deve ser testada, mas pode ter uma fraca correlação com a hérnia de disco, pois é reduzida principalmente em pacientes idosos com doença degenerativa e devido à doença das articulações.

Muitas vezes é necessário um exame neurológico completo. Isso deve testar a fraqueza muscular e a fraqueza sensorial. Para detectar fraqueza muscular nos músculos do dedo mínimo, o paciente pode ser solicitado a andar na ponta dos pés. A força do músculo também pode ser testada comparando a força com a do clínico. Pode haver perda sensitiva do dermátomo sugerindo o envolvimento da respectiva raiz nervosa. Os reflexos podem ser exagerados ou às vezes até ausentes.

Existem muitas manobras de exame neurológico descritas em relação à hérnia de disco intervertebral, como o sinal de Braggart, o sinal de inversão, o sinal de rebote de Lasegue, o sinal diferencial de Lasegue, o sinal de Mendel Bechterew, o sinal de Deyerle nas duas pernas ou teste de Milgram e o teste da perna bem ou Fajersztajin. No entanto, todos estes são baseados em testar a tensão da raiz do nervo ciático usando os mesmos princípios no teste de elevação da perna estendida. Esses testes são usados ​​para situações específicas para detectar diferenças sutis.

Quase todos eles dependem da dor que irradia para baixo da perna e, se ocorrer acima do joelho, supõe-se que seja devido a uma lesão neuronal compressiva e, se a dor ficar abaixo do joelho, é considerada devido à compressão de a raiz do nervo ciático. Para a detecção de hérnia de disco lombar, o teste mais sensível é considerado como irradiando dor que ocorre na perna devido a provocação.

No teste de elevação da perna estendida, também chamado de sinal de Lasegue, o paciente fica de costas e mantém as pernas retas. O clínico então levanta as pernas flexionando o quadril enquanto mantém o joelho reto. O ângulo em que o paciente sente a dor descendo a perna abaixo do joelho é anotado. Em um indivíduo normal e saudável, o paciente pode flexionar o quadril a 80-90? sem qualquer dor ou dificuldade.

No entanto, se o ângulo for apenas 30 -70? graus, é sugestivo de hérnia de disco intervertebral lombar nos níveis da raiz nervosa L4 a S1. Se o ângulo de flexão do quadril sem dor for menor que 30 graus, geralmente indica algumas outras causas, como tumor da região glútea, abscesso glúteo, espondilolistese, extrusão e protrusão do disco, fingimento de paciente e inflamação aguda da dura-máter. Se a dor com a flexão do quadril ocorrer em mais de 70 graus, pode ser devido ao aperto dos músculos, como glúteo máximo e isquiotibiais, aperto da cápsula da articulação do quadril ou patologia das articulações sacroilíacas ou do quadril.

O teste de elevação da perna reta reversa ou teste de extensão do quadril pode ser usado para testar lesões lombares mais altas, alongando as raízes nervosas do nervo femoral, que é semelhante ao teste de elevação da perna reta. Na coluna cervical, para detectar estenose dos forames, é feito o teste de Spurling e não é específico para hérnia de disco intervertebral cervical ou tensão das raízes nervosas. O teste de Kemp é o teste análogo na região lombar para detectar estenose foraminal. As complicações decorrentes da hérnia de disco incluem exame cuidadoso da região do quadril, exame de toque retal e é necessário exame urogenital.

Investigação de hérnia de disco

Para o diagnóstico de hérnia de disco intervertebral, testes diagnósticos como ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), mielografia e radiografia simples podem ser usados ​​isoladamente ou em combinação com outras modalidades de imagem. A detecção objetiva da hérnia de disco é importante porque somente após tal achado a intervenção cirúrgica é considerada. Testes bioquímicos séricos, como nível de antígeno prostático específico (PSA), valor de fosfatização alcalina, velocidade de hemossedimentação (VHS), análise de urina para proteína de Bence Jones, nível de glicose sérica e eletroforese de proteínas séricas também podem ser necessários em circunstâncias específicas guiadas pela história .

Ressonância Magnética (MRI)

A ressonância magnética é considerada a melhor modalidade de imagem em pacientes com história e achados do exame físico sugestivos de hérnia de disco lombar associada à radiculopatia, de acordo com as diretrizes da Sociedade Espinhal da América do Norte em 2014. A anatomia do núcleo pulposo da hérnia e suas relações associadas com o tecido mole na região adjacente as áreas podem ser delineadas com requinte pela ressonância magnética nas áreas cervical, torácica e lombossacra. Além dos limites do anel, o núcleo da hérnia pode ser visto como uma protrusão focal e assimétrica do material do disco na RM.

Nas imagens ponderadas em T2 sagital, o anel posterior é geralmente visto como uma área de alta intensidade de sinal devido à ruptura do anel radial associada à hérnia do disco, embora o núcleo da hérnia seja hipointenso. A relação entre o núcleo herniado e as facetas degeneradas com as raízes nervosas que saem pelo forame neural é bem demarcada nas imagens sagitais da RM. Fragmentos livres do disco intervertebral também podem ser distinguidos das imagens de ressonância magnética.

Pode haver sinais associados de hérnia de disco intervertebral na ressonância magnética, como lágrimas radiais no anel fibroso, que também é um sinal de doença degenerativa do disco. Pode haver outros sinais reveladores, como perda de altura do disco, protuberância do anel e alterações nas placas terminais. Sinais atípicos também podem ser vistos com ressonância magnética, como locais anormais do disco e lesões localizadas completamente fora do espaço do disco intervertebral.

A ressonância magnética pode detectar anormalidades nos discos intervertebrais de forma superior a outras modalidades, embora sua imagem óssea seja um pouco menos inferior. No entanto, existem limitações com a ressonância magnética em pacientes com dispositivos de implantes metálicos, como marca-passos, porque o campo eletromagnético pode levar ao funcionamento anormal dos marca-passos. Em pacientes com claustrofobia, pode se tornar um problema ir ao canal estreito para ser examinado pela máquina de ressonância magnética. Embora algumas unidades contenham ressonância magnética aberta, ela tem menos poder magnético e, portanto, delineia imagens de qualidade inferior.

Isso também é um problema em crianças e pacientes ansiosos submetidos à ressonância magnética, porque a boa qualidade da imagem depende da permanência do paciente parado. Eles podem exigir sedação. O contraste usado na RM, que é o gadolínio, pode induzir fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com doença renal pré-existente. A ressonância magnética também é geralmente evitada na gravidez, especialmente durante as primeiras 12 semanas, embora não tenha sido clinicamente comprovado que seja perigoso para o feto. A RM não é muito útil quando um tumor contém cálcio e para distinguir o líquido do edema do tecido tumoral.

Tomografia Computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada também é considerada outro bom método para avaliar a hérnia de disco espinhal quando a ressonância magnética não está disponível. Também é recomendado como investigação de primeira linha em pacientes instáveis ​​com sangramento grave. A tomografia computadorizada é superior à mielografia, embora, quando combinadas, seja superior a ambas. A tomografia computadorizada pode mostrar calcificação com mais clareza e, às vezes, até gás nas imagens. Para obter uma qualidade de imagem superior, a imagem deve ser focada no local da patologia e cortes finos feitos para melhor determinar a extensão da hérnia.

No entanto, a tomografia computadorizada é difícil de ser utilizada em pacientes que já foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de laminectomia, pois a presença de tecido cicatricial e fibrose dificulta a identificação das estruturas, embora alterações ósseas e deformidade na bainha nervosa sejam úteis para o diagnóstico.

Os discos intervertebrais herniados no disco cervical podem ser identificados pelo estudo do processo uncinado. Geralmente é projetada posterior e lateralmente para os discos intervertebrais e superiormente para os corpos vertebrais. O processo uncinado sofre esclerose e hipertrofia quando há uma relação anormal entre o processo uncinado e estruturas adjacentes, como visto na doença degenerativa do disco, estreitamento do espaço intervertebral do disco e desgaste geral.

A mielopatia pode ocorrer quando o canal espinhal é afetado devido à doença do disco. Da mesma forma, quando os forames neurais estão envolvidos, ocorre radiculopatia. Mesmo pequenas hérnias de disco e saliências podem causar impacto do saco dural porque o espaço epidural cervical é estreitado naturalmente. Os discos intervertebrais apresentam atenuação um pouco maior que o saco caracterizado na tomografia.

Na região torácica, uma tomografia computadorizada pode diagnosticar uma hérnia de disco intervertebral com facilidade devido ao fato de haver uma quantidade aumentada de cálcio encontrada nos discos torácicos. Lateralmente ao saco dural, o material do disco herniado pode ser visto na TC como uma massa claramente definida circundada por gordura epidural. Quando há falta de gordura epidural, o disco aparece como uma massa atenuada maior em relação ao entorno.

radiografia

A radiografia simples não é necessária no diagnóstico de hérnia dos discos intervertebrais, porque as radiografias simples não podem detectar o disco e, portanto, são usadas para excluir outras condições, como tumores, infecções e fraturas.

Na mielografia, pode haver deformidade ou deslocamento do saco tecal extradural preenchido com contraste visto na hérnia do disco. Também pode haver características no nervo afetado, como edema, elevação, desvio e amputação da raiz nervosa observada na imagem de mielografia.

Discografia

Nesta modalidade de imagem, o meio de contraste é injetado no disco para avaliar a morfologia do disco. Se ocorrer dor após a injeção semelhante à dor discogênica, isso sugere que esse disco é a fonte da dor. Quando uma tomografia computadorizada também é realizada imediatamente após a discografia, é útil diferenciar as alterações anatômicas e patológicas. No entanto, por ser um procedimento invasivo, é indicado apenas em circunstâncias especiais quando a RM e a TC falharam em revelar a etiologia da dor nas costas. Tem vários efeitos colaterais, como dor de cabeça, meningite, danos ao disco, discite, hemorragia intratecal e aumento da dor.

Tratamento de hérnia de disco

O tratamento deve ser individualizado de acordo com os achados guiados pelo paciente ao longo da história, exame físico e resultados da investigação diagnóstica. Na maioria dos casos, o paciente melhora gradualmente sem precisar de mais intervenções em cerca de 3 a 4 meses. Portanto, o paciente só precisa de terapia conservadora durante esse período. Por esse motivo, existem muitas terapias ineficazes que surgiram atribuindo a resolução natural dos sintomas a essa terapia. Portanto, a terapia conservadora precisa ser baseada em evidências.

Terapia conservadora

Como a hérnia do disco tem um curso benigno, o objetivo do tratamento é estimular a recuperação da função neurológica, reduzir a dor e facilitar o retorno precoce ao trabalho e às atividades da vida diária. Os principais benefícios do tratamento conservador são para pacientes mais jovens com hérnias que são seqüestrados e em pacientes com déficits neurológicos leves devido a pequenas hérnias de disco.

O repouso no leito tem sido considerado uma opção de tratamento na hérnia de disco. No entanto, foi demonstrado que o repouso no leito não tem efeito além dos primeiros 1 ou 2 dias. O repouso no leito é considerado contraproducente após esse período de tempo.

Para reduzir a dor, podem ser usados ​​anti-inflamatórios não esteroides orais, como ibuprofeno e naproxeno. Isso pode aliviar a dor reduzindo a inflamação associada ao nervo inflamado. Analgésicos como o acetaminofeno também podem ser usados, embora não tenham o efeito anti-inflamatório observado nos AINEs. As doses e os medicamentos devem ser apropriados para a idade e gravidade da dor do paciente. Se a dor não for controlada pela medicação atual, o médico tem que subir um degrau na escada dos analgésicos da OMS. No entanto, o uso prolongado de AINEs e analgésicos pode levar a úlceras gástricas, problemas hepáticos e renais.

Para reduzir a inflamação, outros métodos alternativos, como aplicar gelo no período inicial e depois mudar para o uso de calor, géis e fricções, podem ajudar na dor e nos espasmos musculares. Relaxantes musculares orais também podem ser usados ​​no alívio de espasmos musculares. Alguns dos medicamentos incluem metocarbamol, carisoprodol e ciclobenzaprina.

No entanto, eles agem centralmente e causam sonolência e sedação nos pacientes e não agem diretamente para reduzir o espasmo muscular. Pode ser administrado um ciclo curto de esteróides orais, como a prednisolona, ​​por um período de 5 dias, em regime de redução gradual, para reduzir o inchaço e a inflamação nos nervos. Pode proporcionar alívio imediato da dor dentro de um período de 24 horas.

Quando a dor não é resolvida adequadamente com doses máximas efetivas, o paciente pode ser considerado para administrar injeções de esteroides no espaço epidural. A principal indicação para a injeção de esteroides no espaço perirradicular é a compressão discal causando dor radicular resistente ao tratamento médico convencional. Uma avaliação cuidadosa com tomografia computadorizada ou ressonância magnética é necessária para excluir cuidadosamente as causas discais extras para a dor. As contra-indicações para esta terapia incluem pacientes com diabetes, gravidez e úlceras gástricas. A punção peridural é contraindicada em pacientes com distúrbios de coagulação e, portanto, a abordagem foraminal é usada com cuidado, se necessário.

Esse procedimento é realizado sob a orientação da fluoroscopia e envolve a injeção de esteróides e um analgésico no espaço peridural adjacente ao disco intervertebral afetado para reduzir o inchaço e a inflamação dos nervos diretamente em ambiente ambulatorial. Até 50% dos pacientes experimentam alívio após a injeção, embora seja temporário e eles possam precisar de repetir injeções em intervalos de 2 semanas para obter os melhores resultados. Se esta modalidade de tratamento for bem sucedida, podem ser administradas até 3 injeções esteróides peridurais por ano.

A fisioterapia pode ajudar o paciente a retornar à sua vida anterior com facilidade, embora não melhore o hérnia de disco. O fisioterapeuta pode instruir o paciente sobre como manter as técnicas corretas de postura, caminhada e elevação, dependendo da capacidade de trabalho, mobilidade e flexibilidade do paciente.

Exercícios de alongamento podem melhorar a flexibilidade da coluna, enquanto exercícios de fortalecimento podem aumentar a força dos músculos das costas. As atividades que podem agravar a condição da hérnia de disco devem ser evitadas. A fisioterapia facilita a transição da hérnia de disco intervertebral para um estilo de vida ativo. Os regimes de exercícios podem ser mantidos por toda a vida para melhorar o bem-estar geral.

A opção de tratamento conservador mais eficaz, baseada em evidências, é a observação e a injeção peridural de esteróide para o alívio da dor a curto prazo. No entanto, se o paciente desejar, eles podem usar terapias holísticas de sua escolha com acupuntura, acupressão, suplementos nutricionais e biofeedback, embora não sejam baseados em evidências. Também não há evidências que justifiquem o uso da estimulação nervosa trans elétrica (TENS) como método de alívio da dor.

Se não houver melhora da dor após alguns meses, a cirurgia pode ser contemplada e o paciente deve ser selecionado com cuidado para o melhor resultado possível.

Terapia Cirúrgica

O objetivo da terapia cirúrgica é descomprimir as raízes nervosas e aliviar a tensão. Existem várias indicações para o tratamento cirúrgico que são as seguintes.

Indicações absolutas incluem síndrome da cauda equina ou paresia significativa. Outras indicações relativas incluem déficits motores superiores ao grau 3, dor ciática que não responde a pelo menos seis meses de tratamento conservador, dor ciática por mais de seis semanas ou dor nas raízes nervosas devido à estenose óssea foraminal.

Nos últimos anos, tem havido muitas discussões sobre o tratamento da hérnia de disco intervertebral com tratamento conservador prolongado ou tratamento cirúrgico precoce. Muitas pesquisas foram realizadas a esse respeito e a maioria delas mostra que o resultado clínico final após 2 anos é o mesmo, embora a recuperação seja mais rápida com a cirurgia precoce. Portanto, sugere-se que a cirurgia precoce possa ser apropriada, pois permite que o paciente retorne ao trabalho mais cedo e, assim, seja economicamente viável.

Alguns cirurgiões ainda podem usar a discectomia tradicional, embora muitos estejam usando técnicas cirúrgicas minimamente invasivas nos últimos anos. A microdiscectomia é considerada a metade do caminho entre as duas extremidades. Existem duas abordagens cirúrgicas que estão sendo usadas. A cirurgia minimamente invasiva e os procedimentos percutâneos são os que estão sendo utilizados devido à sua relativa vantagem. Não há lugar para o procedimento cirúrgico tradicional conhecido como laminectomia.

No entanto, existem alguns estudos sugerindo que a microdiscectomia é mais favorável devido às suas vantagens a curto e longo prazo. A curto prazo, há redução do tempo de operação, redução do sangramento, alívio dos sintomas e redução da taxa de complicações. Esta técnica tem sido eficaz mesmo após 10 anos de acompanhamento e, portanto, é a técnica mais preferida até agora. Os estudos que têm sido realizados para comparar a técnica minimamente invasiva e a microdiscectomia resultaram em resultados diferentes. Alguns não conseguiram estabelecer uma diferença significativa, enquanto um estudo de controle randomizado foi capaz de determinar que a microdiscectomia era mais favorável.

Na microdiscectomia, apenas uma pequena incisão é feita com auxílio de um microscópio cirúrgico e a parte do fragmento do disco intervertebral herniado que está colidindo com o nervo é removida por hemilaminectomia. Alguma parte do osso também é removida para facilitar o acesso à raiz nervosa e ao disco intervertebral. A duração da internação hospitalar é mínima, com apenas uma pernoite e observação, pois o paciente pode receber alta com dor mínima e alívio completo dos sintomas.

No entanto, alguns pacientes instáveis ​​podem precisar de internação mais prolongada e, às vezes, podem precisar de fusão e artroplastia. Estima-se que cerca de 80 a 85% dos pacientes submetidos à microdiscectomia se recuperem com sucesso e muitos deles são capazes de retornar à sua ocupação normal em cerca de 6 semanas.

Há uma discussão sobre a remoção de grande parte do fragmento do disco e curetagem do espaço discal ou remover apenas o fragmento herniado com invasão mínima do espaço do disco intervertebral. Muitos estudos sugeriram que a remoção agressiva de grandes pedaços do disco pode levar a mais dor do que quando a terapia conservadora é usada com 28% versus 11.5%. Pode levar à doença degenerativa do disco a longo prazo. No entanto, com a terapia conservadora, há um risco maior de recorrência em torno de 7% na hérnia de disco. Isso pode exigir cirurgias adicionais, como artrodese e artroplastia, a serem realizadas no futuro, levando a sofrimento significativo e ônus econômico.

Na cirurgia minimamente invasiva, o cirurgião costuma fazer uma pequena incisão nas costas para colocar os dilatadores com diâmetro crescente para ampliar o túnel até atingir a vértebra. Esta técnica causa menos trauma aos músculos do que quando visto na microdiscectomia tradicional. Apenas uma pequena porção do disco é removida para expor a raiz nervosa e o disco intervertebral. Em seguida, o cirurgião pode remover a hérnia de disco usando um endoscópio ou um microscópio.

Essas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas apresentam maior vantagem de menores infecções do sítio cirúrgico e menor tempo de internação. O disco é descomprimido centralmente quimicamente ou enzimaticamente com o uso de ablação e vaporização de quimopapaína, laser ou plasma (gás ionizado). Também pode ser descomprimido mecanicamente por meio de descompressão lateral percutânea ou por aspiração e sucção com um shaver, como um nucleossomo. A quimiopapina mostrou ter efeitos adversos e acabou sendo retirada. A maioria das técnicas acima mostrou ser menos eficaz do que um placebo. A segmentectomia dirigida é aquela que tem se mostrado promissora em ser efetiva semelhante à microdiscectomia.

Na coluna cervical, os discos intervertebrais herniados são tratados anteriormente. Isso ocorre porque a hérnia ocorre anteriormente e a manipulação do cordão cervical não é tolerada pelo paciente. A hérnia de disco causada por estenose foraminal e confinada ao forame são os únicos casos em que uma abordagem posterior é contemplada.

A excisão mínima do disco é uma alternativa à abordagem da coluna cervical anterior. No entanto, a estabilidade do disco intervertebral após o procedimento depende do disco residual. A dor no pescoço pode ser significativamente reduzida após o procedimento devido à remoção da compressão neuronal, embora possa ocorrer comprometimento significativo com a dor residual no pescoço axial. Outra intervenção para hérnia de disco cervical inclui a fusão anterior do corpo cervical. É mais adequado para pacientes com mielopatia grave com doença degenerativa do disco.

Complicações da cirurgia

Embora o risco de cirurgia seja muito baixo, ainda podem ocorrer complicações. A infecção pós-operatória é uma das complicações mais comuns e, portanto, precisa de procedimentos de controle de infecção mais vigorosos no teatro e na enfermaria. Durante a cirurgia, devido à má técnica cirúrgica, podem ocorrer danos nos nervos. Um vazamento dural pode ocorrer quando uma abertura no revestimento da raiz nervosa causa vazamento de líquido cefalorraquidiano que banha as raízes nervosas. O revestimento pode ser reparado durante a cirurgia. No entanto, a dor de cabeça pode ocorrer devido à perda de líquido cefalorraquidiano, mas geralmente melhora com o tempo, sem qualquer dano residual. Se o sangue ao redor das raízes nervosas coagular após a cirurgia, esse coágulo sanguíneo pode levar à compressão da raiz nervosa, causando dor radicular que foi experimentada anteriormente pelo paciente. A hérnia recorrente do disco intervertebral devido à hérnia de material do disco no mesmo local é uma complicação devastadora que pode ocorrer a longo prazo. Isso pode ser gerenciado de forma conservadora, mas a cirurgia pode ser necessária.

Resultados da Cirurgia

Houve uma extensa pesquisa sobre o resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar. Geralmente, os resultados da cirurgia de microdiscectomia são bons. Há mais melhorias na dor nas pernas do que nas costas e, portanto, esta cirurgia não é recomendada para quem tem apenas dores nas costas. Muitos pacientes melhoram clinicamente na primeira semana, mas podem melhorar nos meses seguintes. Normalmente, a dor desaparece no período de recuperação inicial e é seguida por uma melhora na força da perna. Finalmente, ocorre a melhora da sensação. No entanto, os pacientes podem se queixar de sentir dormência, embora não haja dor. As atividades e o trabalho normais podem ser retomados algumas semanas após a cirurgia.

Novas terapias

Embora a terapia conservadora seja a terapia mais apropriada no tratamento de pacientes, o padrão atual de tratamento não trata da patologia subjacente à hérnia dos discos intervertebrais. Existem várias vias envolvidas na patogênese, como vias inflamatórias, imunomediadas e proteolíticas.

O papel dos mediadores inflamatórios está atualmente em pesquisa e tem levado ao desenvolvimento de novas terapias que são direcionadas a esses mediadores inflamatórios causando danos às raízes nervosas. As citocinas, como TNF? estão principalmente envolvidos na regulação desses processos. A sensibilidade à dor é mediada por antagonistas do receptor da serotonina e antagonistas do receptor adrenérgico β 2.

Portanto, terapias farmacológicas que visam esses receptores e mediadores podem influenciar o processo da doença e levar à redução dos sintomas. Atualmente, antagonistas de citocinas contra TNF ? e IL 1? foram testados. Bloqueadores de receptores neuronais, como cloridrato de sarpogrelato, etc., foram testados em modelos animais e em estudos clínicos para o tratamento da ciática. Modificadores do ciclo celular que visam a micróglia que se acredita iniciar a cascata inflamatória foram testados com o antibiótico neuroprotetor minociclina.

Também há pesquisas sobre a inibição da via de NF-kB ou proteína-quinase. No futuro, o tratamento da hérnia do disco intervertebral será muito mais aprimorado graças às pesquisas em andamento. (Haro, Hirotaka)

 

 

Uma protuberância do disco e / ou hérnia de disco é um problema de saúde que afeta os discos intervertebrais encontrados entre cada vértebra da coluna vertebral. Embora possam ocorrer como parte natural da degeneração com a idade, trauma ou lesão, além de uso repetitivo, também podem causar protuberância ou hérnia de disco. Segundo os profissionais de saúde, uma protuberância do disco e / ou hérnia de disco é um dos problemas de saúde mais comuns que afetam a coluna vertebral. Uma protuberância do disco ocorre quando as fibras externas do anel fibroso são deslocadas das margens dos corpos vertebrais adjacentes. Um disco de hérnia é quando uma parte ou todo o núcleo pulposo é projetada através do anel fibroso externo rasgado ou enfraquecido do disco intervertebral. O tratamento desses problemas de saúde se concentra na redução dos sintomas. Opções alternativas de tratamento, como tratamento quiroprático e / ou fisioterapia, podem ajudar a aliviar os sintomas. A cirurgia pode ser utilizada em casos de sintomas graves. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Curadoria do Dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Referências

• Anderson, Paul A. et ai. Ensaios controlados randomizados do tratamento da hérnia de disco lombar: 1983-2007. Jornal da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, vol 16, no. 10, 2008, págs. 566-573. Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, doi:10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Estatísticas sobre cuidados hospitalares nos Estados Unidos. Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde, Rockville
• Ricci, Judith A. et ai. Exacerbações de dores nas costas e custos de perda de tempo produtivo em trabalhadores dos Estados Unidos. Spine, vol 31, n. 26, 2006, págs. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Nomenclatura do disco lombar: versão 2.0: Recomendações das forças-tarefa combinadas da North American Spine Society, da American Society of Spine Radiology e da American Society of Neuroradiology. Spine J, 2014. 14(11): p. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenclatura e terminologia padrão de relato de hérnia de disco intervertebral. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007; 15 (2): 167-74, v-vi.
• Roberts, S. Morfologia do Disco em Saúde e Doença. Biochemical Society Transactions, vol. 30, no. 5, 2002, pp. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi:10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB e S. Roberts. Morfologia celular do disco intervertebral humano e composição do citoesqueleto: um estudo preliminar de variações regionais na saúde e na doença. Journal Of Anatomy, vol 203, no. 6, 2003, págs. 605-612. Wiley-Blackwell, doi:10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Suprimento de Nutrientes e Metabolismo do Disco Intervertebral. The Journal Of Bone and Joint Surgery (American), vol 88, no. suppl_2, 2006, p. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR e GA Jull. Morfologia do Disco Intervertebral Cervical: Implicações para o Modelo de Mckenzies da Síndrome de Desarranjo do Disco. Terapia Manual, vol. 1, no. 2, 1996, pp. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Propriedades Biomecânicas de Discos Intervertebrais Humanos Submetidos à Compressão Dinâmica Axial. Spine, vol 9, n. 7, 1984, pp. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, vol 4, no. 6, 2004, págs. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et ai. Doença do disco intervertebral em dachshunds rastreados radiograficamente para calcificações do disco intervertebral. Acta Veterinaria Scandinavica, vol. 56, no. 1, 2014, Springer Nature, doi:10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et ai. 80. Ressonância magnética posicional: uma ferramenta valiosa na avaliação da protuberância do disco cervical. The Spine Journal, vol 7, no. 5, 2007, pág. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Doença do disco lombar: antecedentes, história do procedimento, problema. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. Rede. 1 de outubro de 2017.
• Hérnia de Núcleo Pulposo: Histórico, Anatomia, Fisiopatologia. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto et al. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. Revista Brasileira De Ortopedia (Edição Inglesa), vol. 45, no. 1, 2010, pp. 17-22. Elsevier BV, doi:10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis et ai. Fisiopatologia da Ciática Relacionada ao Disco. I. Evidências que Apóiam um Componente Químico. Joint Bone Spine, vol. 73, no. 2, 2006, pp. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et ai. Técnicas Cirúrgicas Para Ciática Por Hérnia de Disco, Uma Revisão Sistemática. European Spine Journal, vol. 21, no. 11, 2012, págs. 2232-2251. Springer Nature, doi:10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Prática combinada de estimulação elétrica para hérnia de disco intervertebral lombar. Dor, vol 11, 1981, p. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrique. Spine Update A História Natural da Hérnia de Disco e a Influência da Intervenção.Spine, vol 19, no. 19, 1994, págs. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/00007632-199410000-00022.
• Imagens de hérnia de disco: visão geral, radiografia, tomografia computadorizada.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi et al. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, vol 20, n. 2, 2013, pp. 75-82. Rede GN1 Genesis, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana et ai. Quais são os preditores de longo prazo dos resultados da hérnia de disco lombar? Um estudo randomizado e observacional. Ortopedia Clínica e Pesquisas Relacionadas, vol 473, no. 6, 2014, págs. 1920-1930. Springer Nature, doi:10.1007/s11999-014-3803-7.
• Compre, Xavier e Afshin Gangi. Tratamento Percutâneo da Hérnia de Disco Intervertebral. Seminários em Radiologia Intervencionista, vol 27, no. 02, 2010, págs. 148-159. Thieme Publishing Group, doi:10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Pesquisa Translacional de Hérnias de Disco: Situação Atual do Diagnóstico e Tratamento. Journal Of Orthopaedic Science, vol 19, no. 4, 2014, págs. 515-520. Elsevier BV, doi:10.1007/s00776-014-0571-x.