Tratamento da dor de cabeça de enxaqueca: Realinhamento das vértebras do atlas
Vários tipos de dores de cabeça podem afetar o indivíduo médio e cada um pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições, no entanto, a enxaqueca pode muitas vezes ter uma razão muito mais complexa por trás deles. Muitos profissionais de saúde e numerosos estudos de pesquisa baseados em evidências concluíram que uma subluxação no pescoço ou um desalinhamento das vértebras na coluna cervical é a razão mais comum para a enxaqueca. A enxaqueca é caracterizada por forte dor de cabeça que geralmente afeta um lado da cabeça, acompanhada por náuseas e visão perturbada. As enxaquecas podem ser debilitantes. As informações abaixo descrevem um estudo de caso sobre o efeito do realinhamento das vértebras do atlas em pacientes com enxaqueca.
Efeito do Realinhamento da Vertebra Atlas em Sujeitos com Enxaqueca: Um Estudo Piloto Observacional
Sumário
Introdução. Em um estudo de caso de enxaqueca, os sintomas da dor de cabeça diminuíram significativamente com um aumento acompanhamento no índice de conformidade intracraniano após o realinhamento das vértebras do atlas. Este estudo piloto de observação seguiu onze indivíduos de enxaqueca diagnosticados por neurologistas para determinar se os achados do caso eram repetíveis na linha de base, na semana quatro e na semana oito, após uma intervenção da Associação Nacional de Quiropraxia Cervical Superior. Os resultados secundários consistiram em medidas de qualidade de vida específicas da enxaqueca. Métodos. Após o exame por um neurologista, os voluntários assinaram formulários de consentimento e completaram os resultados específicos da enxaqueca. A presença de desalinhamento do atlas permitiu a inclusão do estudo, permitindo a coleta de dados de ressonância magnética. O atendimento quiroprático continuou por oito semanas. O reimaging da pós-intervenção ocorreu na semana quatro e semana oito concomitante com a medida de resultados específicos da enxaqueca. Resultados. Cinco de onze indivíduos apresentaram aumento no resultado primário, adesão intracraniana; No entanto, a variação geral média não mostrou significância estatística. O final do estudo significa mudanças nas avaliações de resultados específicos da enxaqueca, o resultado secundário, revelou melhora clinicamente significativa nos sintomas com uma diminuição nos dias de dor de cabeça. Discussão. A falta de aumento robusto na conformidade pode ser entendida pela natureza logarítmica e dinâmica do fluxo hemodinâmico e hidrodinâmico intracraniano, permitindo componentes individuais que compõem o cumprimento das alterações enquanto não o faziam. Os resultados do estudo sugerem que a intervenção do realinhamento do atlas pode estar associada a uma redução na freqüência de enxaqueca e a uma marcada melhora na qualidade de vida, resultando em redução significativa na deficiência relacionada à dor de cabeça observada nesta coorte. O estudo futuro com controles é necessário, no entanto, para confirmar esses achados. O número de registro Clinicaltrials.gov é NCT01980927.
Introdução
Foi proposto que uma vértebra atlas desalinhada cria distorção da medula espinhal, interrompendo o tráfego neural dos núcleos do tronco cerebral na medula oblonga, dificultando a fisiologia normal [1 4].
O objetivo do procedimento de correção de atlas desenvolvido pela National Upper Cervical Chiropractic Association (NUCCA) é a restauração de estruturas espinhais desalinhadas em relação ao eixo vertical ou linha de gravidade. Descrito como o princípio da restauração, o realinhamento visa restabelecer a relação biomecânica normal do paciente da coluna cervical superior com o eixo vertical (linha de gravidade). A restauração é caracterizada por ser arquitetonicamente balanceada, sendo capaz de amplitude de movimento irrestrita e permitindo uma diminuição significativa da tensão gravitacional [3]. A correção remove teoricamente a distorção do cordão, criada por um desalinhamento do atlas ou complexo de subluxação do atlas (ASC), conforme definido especificamente pelo NUCCA. A função neurológica é restaurada, especificamente pensada para estar nos núcleos autônomos do tronco cerebral, que afetam o sistema vascular craniano que inclui o líquido cefalorraquidiano (LCR) [3, 4].
O índice de conformidade intracraniana (ICCI) parece ser uma avaliação mais sensível das mudanças feitas em propriedades biomecânicas craniospíninais em pacientes sintomáticos do que os parâmetros hidrodinâmicos locais de velocidades de fluxo de LCR e medidas de deslocamento de cordão [5]. Com base nessa informação, as relações observadas anteriormente de aumento da adesão intracraniana a marcada redução nos sintomas de enxaqueca após o realinhamento do atlas proporcionaram incentivo para o uso do ICCI como resultado primário objetivo do estudo.
ICCI afeta a capacidade do Sistema Nervoso Central (SNC) para acomodar as flutuações do volume fisiológico que ocorrem, evitando a isquemia das estruturas neurológicas subjacentes [5, 6]. Um estado de alta adesão intracraniana permite que qualquer aumento de volume ocorra no espaço do SNC intratecal sem causar aumento da pressão intracraniana que ocorre principalmente com entrada arterial durante a sístole [5, 6]. O fluxo de saída ocorre na posição supina através das veias jugulares internas ou quando ereto, através de drenagem venosa paraspinal ou secundária. Este extenso plexo venoso é sem valas e anastomóticos, permitindo que o sangue flua em uma direção retrógrada, para o SNC através de alterações posturais [7, 8]. A drenagem venosa desempenha um papel importante na regulação do sistema de fluídos intracranianos [9]. A conformidade parece ser funcional e dependente da saída livre de sangue através destas vias de drenagem venosa extracraniana [10].
A lesão na cabeça e no pescoço pode criar uma função anormal do plexo venoso espinhal que pode prejudicar a drenagem venosa espinhal, possivelmente devido a disfunção autonômica secundária à isquemia da medula espinhal [11]. Isso diminui a acomodação de flutuações de volume no crânio criando um estado de diminuição da adesão intracraniana.
Damadian e Chu descrevem o retorno de uma saída de CSF normal medida no meio do C-2, exibindo uma redução 28.6% do gradiente de pressão CSF medido no paciente onde o atlas foi melhorado de forma otimizada [12]. O paciente relatou a ausência de sintomas (vertigens e vômitos quando recobertos), consistente com o atlas restante em alinhamento.
Um estudo de hipertensão usando a intervenção NUCCA sugere que um possível mecanismo subjacente à diminuição da pressão arterial pode ser resultante de mudanças na circulação cerebral em relação à posição das vértebras do atlas [13]. Kumada et al. investigaram um mecanismo vascular do trigêmeo no controle da pressão arterial do tronco encefálico [14, 15]. Goadsby et al. apresentaram evidências convincentes de que a enxaqueca se origina por meio de um sistema vascular trigeminal mediado pelo tronco encefálico e coluna cervical superior [16–19]. A observação empírica revela redução significativa da incapacidade de cefaleia dos pacientes com enxaqueca após a aplicação da correção do atlas. Usar pacientes com diagnóstico de enxaqueca parecia ideal para investigar as alterações propostas na circulação cerebral após o realinhamento do atlas, como originalmente teorizado nas conclusões do estudo de hipertensão e aparentemente apoiado por uma possível conexão trigeminal-vascular do tronco cerebral. Isso avançaria ainda mais no desenvolvimento da hipótese fisiopatológica de trabalho do desalinhamento do atlas.
Os resultados de um estudo de caso inicial demonstraram aumento substancial no ICCI com diminuição nos sintomas de dor de cabeça de enxaqueca após a correção do atlas da NUCCA. Um homem 62 de um ano com neurologista com diagnóstico de enxaqueca crônica se ofereceu para um estudo de caso de intervenção pré-pós. Usando o contraste de fase-MRI (PC-MRI), as alterações nos parâmetros de fluxo hemodinâmico e hidrodinâmico cerebral foram medidas na linha de base, 72 horas e, em seguida, quatro semanas após a intervenção do atlas. O mesmo procedimento de correção do atlas utilizado no estudo de hipertensão foi seguido [13]. 72 horas após o estudo revelaram uma mudança notável no índice de conformidade intracraniana (ICCI), de 9.4 para 11.5, para 17.5 pela semana quatro, após a intervenção. As alterações observadas na pulsatilidade de saída venosa e a drenagem venosa secundária predominante em posição supina garantiram uma investigação adicional que inspirou ainda um estudo de indivíduos de enxaqueca nesta série de casos.
Os possíveis efeitos do desalinhamento do atlas ou ASC na drenagem venosa são desconhecidos. O exame cuidadoso da conformidade intracraniana em relação aos efeitos de uma intervenção de desalinhamento do atlas pode fornecer informações sobre como a correção pode influenciar a dor de cabeça da enxaqueca.
Usando o PC-MRI, o principal objetivo do presente estudo e o resultado primário, mediram as variações da ICCI desde a linha de base até as quatro e oito semanas após a intervenção da NUCCA em uma coorte de sujeitos de enxaqueca selecionados por neurologistas. Conforme observado no estudo de caso, a hipótese supôs que o ICCI de um sujeito aumentaria após a intervenção da NUCCA com uma correspondente diminuição nos sintomas da enxaqueca. Se presente, quaisquer alterações observadas na pulsatilidade venosa e na via de drenagem deveriam ser documentadas para posterior comparação. Para monitorar a resposta aos sintomas de enxaqueca, os resultados secundários incluíram resultados relatados pelo paciente para medir qualquer alteração relacionada na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), similarmente usada na pesquisa de enxaqueca. Ao longo do estudo, os sujeitos mantiveram diários de dor de cabeça documentando a diminuição (ou aumento) no número de dias de dor de cabeça, intensidade e medicação utilizada.
Conduzindo esta série de casos observacionais, estudo-piloto, permitiu uma investigação adicional sobre os efeitos fisiológicos acima mencionados no desenvolvimento de uma hipótese de trabalho na fisiopatologia de um desalinhamento do atlas. Os dados necessários para a estimativa de tamanhos de amostra de assunto estatisticamente significativos e a resolução de desafios processuais fornecerão informações necessárias para o desenvolvimento de um protocolo refinado para realizar um ensaio de enxaqueca cegado, controlado com placebo, usando a intervenção de correção da NUCCA.
De Depósito
Esta pesquisa manteve a conformidade com a Declaração de Helsinque para pesquisas em seres humanos. O Conselho de Ética em Pesquisa em Saúde da Universidade de Calgary e Alberta Health Services aprovou o protocolo do estudo e o termo de consentimento livre e esclarecido do sujeito, ID de ética: E-24116. ClinicalTrials.gov atribuiu o número NCT01980927 após o registro deste estudo (clinictrials.gov/ct2/show/NCT01980927).
O recrutamento e triagem do sujeito ocorreu no Programa de Avaliação e Gerenciamento de Cefaleias de Calgary (CHAMP), uma clínica de referência especializada em neurologia (ver Figura 1, Tabela 1). CHAMP avalia pacientes resistentes à farmacoterapia padrão e tratamento médico para cefaléia de enxaqueca que já não fornece alívio de sintomas de enxaqueca. Os médicos de família e de atenção primária encaminharam assuntos de estudo potenciais para o CHAMP tornando a publicidade desnecessária.
Figura 1: Disposição do sujeito e fluxo de estudo (n = 11). GSA: analisador de estresse por gravidade. HIT-6: Teste de impacto de dor de cabeça-6. HRQoL: qualidade de vida relacionada à saúde. MIDAS: Escala de avaliação de incapacidade de enxaqueca. MSQL: Medida de qualidade de vida específica para enxaqueca. NUCCA: Associação Nacional de Quiropraxia Cervical Superior. PC-MRI: imagem de ressonância magnética de contraste de fase. VAS: Escala Analógica Visual.
Quadro 1: Critérios de inclusão / exclusão de sujeitos. Sujeitos em potencial, desde o início ao tratamento quiroprático cervical superior, demonstraram entre dez e vinte e seis dias de dor de cabeça por mês, relatados pelos próprios durante os quatro meses anteriores. O requisito era pelo menos oito dias de cefaleia por mês, em que a intensidade atingisse pelo menos quatro, em uma escala de dor da Escala Visual Analógica (EVA) de zero a dez.
A inclusão do estudo exigiu voluntários, com idades entre 21 e 65 anos, que satisfizessem os critérios diagnósticos específicos para enxaqueca. Um neurologista com várias décadas de experiência em enxaqueca selecionou os candidatos utilizando a Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia (ICHD-2) para inclusão no estudo [20]. Sujeitos em potencial, desde o início ao tratamento quiroprático cervical superior, devem ter demonstrado por meio de autorrelato entre dez e vinte e seis dias de dor de cabeça por mês nos quatro meses anteriores. Pelo menos oito dias de dor de cabeça por mês deveriam atingir uma intensidade de pelo menos quatro em uma escala de dor VAS de zero a dez, a menos que tratada com sucesso com um medicamento específico para enxaqueca. Foram necessários pelo menos quatro episódios de cefaléia separados por mês, separados por um intervalo sem dor de pelo menos 24 horas.
Traumas significativos de cabeça ou pescoço ocorrendo dentro de um ano antes da entrada no estudo excluíram os candidatos. Outros critérios de exclusão incluíam uso excessivo de medicação aguda, história de claustrofobia, doença cardiovascular ou cerebrovascular ou qualquer transtorno do SNC além da enxaqueca. A Tabela 1 descreve os critérios completos de inclusão e exclusão considerados. Usando um neurologista certificado de placa experiente para pesquisar assuntos potenciais, enquanto aderiu ao ICHD-2 e orientado pelos critérios de inclusão / exclusão, a exclusão de indivíduos com outras causas de dor de cabeça como tensão muscular e dor de cabeça de recuperação de uso excessivo de medicamentos aumentaria a probabilidade de sucesso recrutamento de assunto.
Aqueles que preencheram os critérios iniciais assinaram o consentimento informado e, em seguida, preencheram uma escala básica de avaliação de incapacidade de enxaqueca (MIDAS). O MIDAS requer doze semanas para demonstrar mudanças clinicamente significativas [21]. Isso permitiu o tempo adequado para passar para discernir as possíveis mudanças. Nos próximos dias 28, os candidatos registraram um diário de dor de cabeça que fornece dados basais, confirmando o número de dias de dor de cabeça e a intensidade necessária para a inclusão. Após as quatro semanas, a confirmação diagnóstica do diagnóstico diário permitiu a administração das medidas remanescentes de QVRS de base:
- Medida de qualidade de vida específica para enxaqueca (MSQL) [22],
- Teste de impacto de dor de cabeça-6 (HIT-6) [23],
- Assunto avaliação global atual da dor de dor de cabeça (VAS).
O encaminhamento ao médico NUCCA, para determinar a presença de desalinhamento do atlas, confirmou a necessidade de intervenção para finalizar a inclusão ou exclusão do estudo de um sujeito. A ausência de indicadores de desalinhamento do atlas excluiu candidatos. Após o agendamento de consultas para intervenção e cuidados do NUCCA, indivíduos qualificados obtiveram medidas de base de PC-MRI. A Figura 1 resume a disposição dos sujeitos ao longo do estudo.
A intervenção NUCCA inicial exigiu três visitas consecutivas: (1) Dia Um, avaliação do desalinhamento do atlas, radiografias antes da correção; (2) Dia dois, correção NUCCA com avaliação pós-correção com radiografias; e (3) Dia Três, reavaliação após a correção. Os cuidados de acompanhamento ocorreram semanalmente durante quatro semanas e, a seguir, a cada duas semanas durante o restante do período de estudo. Em cada visita do NUCCA, os participantes completaram uma avaliação atual da dor de cabeça (por favor, classifique a sua dor de cabeça em média na última semana) usando uma régua e lápis para marcar uma linha de 100 mm (VAS). Uma semana após a intervenção inicial, os indivíduos preencheram um questionário Possible Reaction to Care . Esta avaliação já foi usada para monitorar com sucesso eventos adversos relacionados a vários procedimentos de correção cervical superior [24].
Na 4ª semana, os dados de PC-MRI foram obtidos e os assuntos completaram um MSQL e HIT-6. Os dados de PC-MRI do final do estudo foram coletados na semana oito, seguido de uma entrevista de saída do neurologista. Aqui, foram coletados os assuntos concluídos os resultados finais de MSQOL, HIT-6, MIDAS e VAS e diários de dor de cabeça.
Na visita do neurologista da semana 8, dois indivíduos dispostos receberam uma oportunidade de acompanhamento a longo prazo para um período total de estudo das semanas de 24. Isso envolveu uma nova reavaliação da NUCCA mensalmente para as semanas de 16 após a conclusão do estudo inicial da semana 8. O objetivo deste acompanhamento foi ajudar a determinar se a melhoria da dor de cabeça continuou dependente da manutenção do alinhamento do atlas enquanto observa qualquer efeito a longo prazo do cuidado da NUCCA no ICCI. Os indivíduos que desejavam participar assinaram um segundo consentimento informado para esta fase de estudo e continuaram os cuidados mensais da NUCCA. No final das semanas 24 da intervenção original do atlas, ocorreu o quarto estudo de imagem por PC-MRI. Na entrevista de saída do neurologista, os resultados finais de MSQOL, HIT-6, MIDAS e VAS e diários de dor de cabeça foram coletados.
O mesmo procedimento NUCCA relatado anteriormente foi seguido usando o protocolo estabelecido e padrões de cuidado desenvolvidos por meio da Certificação NUCCA para avaliação e realinhamento ou correção do atlas do ASC (ver Figuras? Figuras 22 a 5) [2, 13, 25]. A avaliação para o ASC inclui triagem para desigualdade funcional no comprimento da perna com o Supine Leg Check (SLC) e exame da simetria postural usando o Analisador de Tensão Gravitacional (Upper Cervical Store, Inc., 1641 17 Avenue, Campbell River, BC, Canadá V9W 4L5 ) (veja as Figuras? Figuras 22 e 3 (a) 3 (c)) [26 28]. Se SLC e desequilíbrios posturais forem detectados, um exame radiográfico de três incidências é indicado para determinar a orientação multidimensional e o grau de desalinhamento craniocervical [29, 30]. Uma análise radiográfica completa fornece informações para determinar uma estratégia ideal de correção de atlas específica do assunto. O clínico localiza marcos anatômicos da série de três visualizações, medindo ângulos estruturais e funcionais que se desviaram dos padrões ortogonais estabelecidos. O grau de desalinhamento e a orientação do atlas são então revelados em três dimensões (ver Figuras 4 (a) 4 (c)) [2, 29, 30]. O alinhamento do equipamento radiográfico, a redução do tamanho da porta do colimador, combinações de filme-tela de alta velocidade, filtros especiais, grades especializadas e proteção de chumbo minimizam a exposição do sujeito à radiação. Para este estudo, a média da exposição cutânea de entrada total medida para indivíduos da série radiográfica antes e depois da correção foi de 352 milirads (3.52 milisieverts).
Figura 2: Teste de triagem de verificação de perna supina (SLC). A observação de uma aparente "perna curta" indica um possível desalinhamento do atlas. Estes parecem uniformes.
Figura 3: Analisador de estresse por gravidade (GSA). (a) O dispositivo determina a assimetria postural como um indicador adicional do desalinhamento do atlas. Resultados positivos no SLC e GSA indicam necessidade de séries radiográficas NUCCA. (b) Paciente equilibrado sem assimetria postural. (c) Calipers de anca utilizados para medir a assimetria da pelve.
Figura 4: Série de radiografia NUCCA. Esses filmes são usados para determinar o desalinhamento do atlas e desenvolver uma estratégia de correção. As radiografias pós-correção ou postfilms garantem a melhor correção para esse assunto.
Figura 5: Fazendo uma correção NUCCA. O praticante NUCCA oferece um ajuste de tração tríceps. O corpo e as mãos do praticante estão alinhados para entregar uma correção de atlas ao longo de um vetor de força ótimo usando informações obtidas de radiografias.
A intervenção NUCCA envolve uma correção manual do desalinhamento medido radiograficamente na estrutura anatômica entre o crânio, a vértebra do atlas e a coluna cervical. Utilizando princípios biomecânicos baseados em um sistema de alavanca, o médico desenvolve uma estratégia para
- posicionamento do sujeito
- posição de praticante,
- Força o vetor para corrigir o desalinhamento do atlas.
Os indivíduos são colocados em uma mesa de postura lateral com a cabeça preparada especificamente usando um sistema de suporte para mastóides. A aplicação do vetor de força controlada predeterminada para a correção reage o crânio ao atlas e ao pescoço para o eixo vertical ou centro de gravidade da coluna vertebral. Essas forças corretivas são controladas em profundidade, direção, velocidade e amplitude, produzindo uma redução precisa e precisa do ASC.
Usando o osso pisiforme da mão de contato, o praticante de NUCCA contata o processo transverso do atlas. A outra mão circunda o punho da mão de contato, para controlar o vetor enquanto mantém a profundidade da força gerada na aplicação do procedimento de tração do tríceps (ver Figura 5) [3]. Ao compreender a biomecânica espinhal, o corpo e as mãos do praticante são alinhados para produzir uma correção de atlas ao longo do vetor de força ideal. A força controlada e não empurradora é aplicada ao longo do caminho de redução predeterminado. É específico em sua direção e profundidade para otimizar a redução de ASC garantindo nenhuma ativação nas forças reativas dos músculos do pescoço em resposta à mudança biomecânica. Entende-se que uma redução ideal do desalinhamento promove a manutenção a longo prazo e a estabilidade do alinhamento da coluna vertebral.
Após um breve período de repouso, é realizado um procedimento pós-avaliação, idêntico à avaliação inicial. Um exame de radiografia pós-correção usa duas visualizações para verificar o retorno da cabeça e coluna cervical em equilíbrio ortogonal ótimo. Os indivíduos são educados de forma a preservar sua correção, evitando assim um outro desalinhamento.
As visitas subseqüentes da NUCCA foram compostas por verificações no diário de dor de cabeça e uma avaliação atual da dor de dor de cabeça (VAS). A desigualdade do comprimento da perna e a assimetria postural excessiva foram utilizadas na determinação da necessidade de outra intervenção do atlas. O objetivo da melhoria ideal é que o sujeito mantenha o realinhamento pelo maior tempo possível, com o menor número de intervenções do atlas.
Em uma seqüência de PC-MRI, a mídia de contraste não é usada. Os métodos de PC-MRI colecionaram dois conjuntos de dados com diferentes quantidades de sensibilidade de fluxo adquiridas relacionando pares de gradiente, que se desfaçam e salientam sequencialmente as rotações durante a seqüência. Os dados brutos dos dois conjuntos são subtraídos para calcular uma taxa de fluxo.
Uma visita no local do Fíger da MRI proporcionou treinamento para o tecnólogo de MRI e um procedimento de transferência de dados foi estabelecido. Várias práticas de varreduras e transferências de dados foram realizadas para garantir a coleta de dados conseguiu sem desafios. Um scanner 1.5-tesla GE 360 Optima MR (Milwaukee, WI) no centro de imagem de estudo (EFW Radiology, Calgary, Alberta, Canadá) foi utilizado na imagem e coleta de dados. Uma bobina de cabeça de disposição em fase de elemento 12, a sequência de eco de gradiente de rápida aquisição (MP-RAGE) preparada por magnetização 3D foi utilizada em varreduras de anatomia. Os dados sensíveis ao fluxo foram adquiridos usando uma técnica de aquisição paralela (iPAT), o fator de aceleração 2.
Para medir o fluxo sanguíneo de e para a base do crânio, foram realizadas duas varreduras de contraste de fase cine codificadas por velocidade retrospectivamente, conforme determinado pela freqüência cardíaca individual, coletando trinta e duas imagens ao longo de um ciclo cardíaco. Uma codificação de alta velocidade (70? Cm / s) quantificou o fluxo sanguíneo de alta velocidade perpendicular aos vasos no nível da vértebra C-2 inclui as artérias carótidas internas (ICA), artérias vertebrais (VA) e veias jugulares internas (IJV ) Dados de fluxo venoso secundário de veias vertebrais (VV), veias epidurais (EV) e veias cervicais profundas (DCV) foram adquiridos na mesma altura usando uma sequência de codificação de baixa velocidade (7 9? Cm / s).
Os dados do sujeito foram identificados pela Identificação do Estudo do Assunto e data de estudo da imagem. O neurorradiologista de estudo analisou as seqüências MR-RAGE para excluir as condições patológicas de exclusão. Os identificadores de sujeito foram então removidos e atribuídos uma identificação codificada permitindo a transferência através de um protocolo IP de túnel seguro para o físico para análise. Usando o sangue volumétrico do software proprietário, as formas de onda da taxa de fluxo do líquido cefalorraquidiano (CSF) e os parâmetros derivados foram determinados (versão MRICP 1.4.35 Alperin Noninvasive Diagnostics, Miami, FL).
Usando a segmentação baseada em pulsatilidade de lúmens, as taxas de fluxo volumétrico dependentes do tempo foram calculadas integrando as velocidades de fluxo dentro das áreas de seção transversal luminal em todas as trinta e duas imagens. As taxas médias de fluxo foram obtidas para as artérias cervicais, a drenagem venosa primária e as vias de drenagem venosa secundária. O fluxo sanguíneo cerebral total foi obtido por soma dessas taxas médias de fluxo.
Uma definição simples de conformidade é uma relação entre as alterações de volume e pressão. A complacência intracraniana é calculada a partir da razão entre a variação máxima (sistólica) do volume intracraniano (ICVC) e as flutuações de pressão durante o ciclo cardíaco (PTP-PG). A mudança no ICVC é obtida a partir de diferenças momentâneas entre os volumes de sangue e LCR que entram e saem do crânio [5, 31]. A mudança de pressão durante o ciclo cardíaco é derivada da mudança no gradiente de pressão do LCR, que é calculado a partir das imagens de RM codificadas pela velocidade do fluxo do LCR, usando a relação de Navier-Stokes entre os derivados de velocidades e o gradiente de pressão [5, 32 ] Um índice de complacência intracraniana (ICCI) é calculado a partir da razão de ICVC e mudanças de pressão [5, 31-33].
A análise estatística considerou vários elementos. A análise de dados da ICCI envolveu um teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra revelando uma falta de distribuição normal nos dados ICCI, que, portanto, foram descritos usando a faixa mediana e intercuartil (IQR). As diferenças entre a linha de base e o seguimento foram examinadas usando um teste t pareado.
Os dados das avaliações da NUCCA foram descritos utilizando a média, a mediana e a intercuartilidade (IQR). As diferenças entre a linha de base e o seguimento foram examinadas usando um teste t pareado.
Dependendo da medida de resultado, os valores de referência da linha de base, semana quatro, semana oito e semana doze (apenas MIDAS) foram descritos usando a média e o desvio padrão. Os dados do MIDAS coletados no rastreamento neurológico inicial tiveram uma pontuação de seguimento no final de doze semanas.
As diferenças da linha de base para cada visita de acompanhamento foram testadas usando um teste t pareado. Isso resultou em inúmeros valores de p de duas visitas de acompanhamento para cada resultado, exceto o MIDAS. Uma vez que um dos objetivos deste piloto é fornecer estimativas para futuras pesquisas, foi importante descrever onde as diferenças ocorreram, em vez de usar uma ANOVA unidirecional para chegar a um único valor de p para cada medida. A preocupação com tais comparações múltiplas é o aumento da taxa de erro de Tipo I.
Para analisar os dados do VAS, cada disciplina foi examinada individualmente e depois com uma linha de regressão linear que se adequa adequadamente aos dados. O uso de um modelo de regressão multinível com interceptações aleatórias e inclinação aleatória proporcionou uma linha de regressão individual instalada para cada paciente. Isso foi testado contra um modelo de intercepção aleatória, que se encaixa em uma linha de regressão linear com uma inclinação comum para todos os assuntos, enquanto os termos de intercepção podem variar. O modelo do coeficiente aleatório foi adotado, pois não havia evidências de que as inclinações aleatórias melhorassem significativamente o ajuste dos dados (usando uma estatística da razão de verossimilhança). Para ilustrar a variação nos interceptos, mas não na inclinação, as linhas de regressão individuais foram representadas graficamente para cada paciente com uma linha de regressão média imposta no topo.
Resultados
Desde a triagem neurologista inicial, dezoito voluntários eram elegíveis para inclusão. Após a conclusão dos diários de base de dor de cabeça, cinco candidatos não preencheram os critérios de inclusão. Três não tinham os dias de dor de cabeça exigidos nos diários de base para serem incluídos, um tinha sintomas neurológicos incomuns com dormência unilateral persistente e outro estava tomando um bloqueador de canal de cálcio. O praticante do NUCCA encontrou dois candidatos inelegíveis: um sem desalinhamento do atlas e o segundo com uma condição de Wolff-Parkinson-White e distorção postural grave (39 ) com envolvimento recente em um acidente grave de veículo motorizado de alto impacto com whiplash (ver Figura 1) .
Onze sujeitos, oito mulheres e três homens, idade média de quarenta e um anos (variação de 21 ± 61 anos), qualificados para inclusão. Seis indivíduos apresentaram enxaqueca crônica, relatando quinze ou mais dias de dor de cabeça por mês, com uma média total de onze indivíduos de 14.5 dias de dor de cabeça por mês. A duração dos sintomas da enxaqueca variou de dois a trinta e cinco anos (média de vinte e três anos). Todos os medicamentos foram mantidos inalterados durante a duração do estudo para incluir seus regimes de profilaxia da enxaqueca conforme prescrito.
Por critério de exclusão, nenhum sujeito incluído recebeu diagnóstico de cefaléia atribuída a lesão traumática na cabeça e no pescoço, concussão ou dor de cabeça persistente atribuída ao chicote. Nove indivíduos relataram uma história passada muito remota, maior que cinco anos ou mais (média de nove anos) antes da tela do neurologista. Isso incluiu lesões na cabeça relacionadas ao esporte, concussão e / ou chicote. Dois sujeitos não indicaram lesões anteriores na cabeça ou no pescoço (ver Tabela 2).
Quadro 2: Dados do índice de conformidade intracraniano (ICCI) do sujeito (n = 11). PC-MRI6 adquiriu dados ICCI1 relatados na linha de base, semana quatro e oito semanas após a intervenção NUCCA5. As linhas corajosas significam sujeito com rota de drenagem venosa secundária. MVA ou mTBI ocorreram pelo menos 5 anos antes da inclusão do estudo, anos 10 médios.
Individualmente, cinco indivíduos demonstraram um aumento no ICCI, os valores de três indivíduos permaneceram essencialmente os mesmos e três mostraram uma diminuição da linha de base ao final das medições do estudo. Mudanças gerais na complacência intracraniana são vistas na Tabela 2 e Figura 8. Os valores medianos (IQR) de ICCI foram 5.6 (4.8, 5.9) no início do estudo, 5.6 (4.9, 8.2) na semana quatro e 5.6 (4.6, 10.0) na semana oito. As diferenças não foram estatisticamente diferentes. A diferença média entre a linha de base e a semana quatro foi? 0.14 (IC de 95%? 1.56, 1.28), p = 0.834, e entre a linha de base e a semana oito foi de 0.93 (IC de 95%? 0.99, 2.84), p = 0.307. Os resultados do estudo ICCI de 24 semanas desses dois sujeitos são vistos na Tabela 6. O sujeito 01 exibiu uma tendência crescente de ICCI de 5.02 na linha de base para 6.69 na semana 24, enquanto na semana 8, os resultados foram interpretados como consistentes ou permanecendo os mesmos. O sujeito 02 demonstrou uma tendência decrescente no ICCI da linha de base de 15.17 a 9.47 na semana 24.
Figura 8: Estudar dados ICCI em comparação com dados relatados anteriormente na literatura. Os valores de tempo de MRI são fixados na linha de base, semana 4 e semana 8 após a intervenção. Os valores basais deste estudo são similares aos dados relatados por Pomschar em indivíduos que apresentam apenas o mTBI.
Quadro 6: Conclusões ICCI 24-semana que mostram uma tendência crescente no assunto 01, enquanto que no final do estudo (semana 8), os resultados foram interpretados como consistentes ou permanentes. O assunto 02 continuou a mostrar uma tendência decrescente no ICCI.
A Tabela 3 relata mudanças nas avaliações do NUCCA. A diferença média de antes para depois da intervenção é a seguinte: (1) SLC: 0.73 polegadas, IC 95% (0.61, 0.84) (p <0.001); (2) GSA: 28.36 pontos da escala, IC 95% (26.01, 30.72) (p <0.001); (3) Lateralidade Atlas: 2.36 graus, IC 95% (1.68, 3.05) (p <0.001); e (4) Rotação do Atlas: 2.00 graus, IC 95% (1.12, 2.88) (p <0.001). Isso indicaria que uma provável mudança ocorreu após a intervenção do atlas com base na avaliação do sujeito.
Quadro 3: Estatística descritiva [média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartil (IQR2)] das avaliações NUCCA1 antes e depois da intervenção inicial (n = 11).
Os resultados do diário de dor de cabeça são relatados em tabela 4 e Figura 6. No início do estudo, os indivíduos tinham uma média de 14.5 (DP = 5.7) dias de dor de cabeça por mês de 28 dias. Durante o primeiro mês após a correção de NUCCA, a média de dias de dor de cabeça por mês diminuiu 3.1 dias desde o início, IC de 95% (0.19, 6.0), p = 0.039, para 11.4. Durante o segundo mês, os dias de dor de cabeça diminuíram 5.7 dias desde a linha de base, IC 95% (2.0, 9.4), p = 0.006, para 8.7 dias. Na semana oito, seis dos onze indivíduos tiveram uma redução de> 30% nos dias de dor de cabeça por mês. Ao longo de 24 semanas, o sujeito 01 relatou essencialmente nenhuma mudança nos dias de dor de cabeça, enquanto o sujeito 02 teve uma redução de um dia de dor de cabeça por mês, desde a linha de base do estudo de sete até os relatórios do final do estudo de seis dias.
Figura 6: Dores de dor de cabeça e intensidade da dor de dor de cabeça do diário (n = 11). (a) Número de dor de cabeça dias por mês. (b) Intensidade média de dor de cabeça (em dias de dor de cabeça). O círculo indica a média e a barra indica o 95% CI. Os círculos são pontuações individuais. Uma diminuição significativa nos dias de dor de cabeça por mês foi notada às quatro semanas, quase duplicando às oito semanas. Quatro assuntos (#4, 5, 7 e 8) exibiram uma diminuição maior que 20% na intensidade da dor de cabeça. O uso simultâneo de medicamentos pode explicar a pequena diminuição da intensidade da dor de cabeça.
Na linha de base, a intensidade média da dor de cabeça em dias com dor de cabeça, em uma escala de zero a dez, foi 2.8 (SD = 0.96). A intensidade média da dor de cabeça não mostrou alteração estatisticamente significante às quatro (p = 0.604) e oito semanas (p = 0.158). Quatro assuntos (#4, 5, 7 e 8) exibiram uma diminuição maior que 20% na intensidade da dor de cabeça.
A qualidade da vida e as medidas de incapacidade de dor de cabeça são vistas na Tabela 4. O escore HIT-6 médio na linha de base foi 64.2 (SD = 3.8). Na semana quatro após a correção da NUCCA, a diminuição média nos escores foi 8.9, 95% CI (4.7, 13.1), p = 0.001. Pontuação da semana oito, em comparação com a linha de base, diminuição média revelada por 10.4, 95% CI (6.8, 13.9), p = 0.001. No grupo da semana 24, o assunto 01 mostrou uma diminuição dos pontos 10 de 58 na semana 8 para 48 na semana 24 enquanto o assunto 02 diminuiu os pontos 7 de 55 na semana 8 para 48 na semana 24 (veja a Figura 9).
Figura 9: Índices HIT-24 da 6-semana em assuntos de seguimento de longo prazo. As pontuações mensais continuaram a diminuir após a semana 8, final do primeiro estudo. Com base em Smelt et al. critérios, pode-se interpretar que ocorreu uma mudança minimamente importante dentro da pessoa entre a semana 8 ea semana 24. HIT-6: Teste de impacto de dor de cabeça-6.
A pontuação inicial média do MSQL foi de 38.4 (DP = 17.4). Na quarta semana após a correção, as pontuações médias para todos os onze indivíduos aumentaram (melhoraram) em 30.7, IC de 95% (22.1, 39.2), p <0.001. Na oitava semana, final do estudo, os escores médios de MSQL aumentaram desde o início em 35.1, IC de 95% (23.1, 50.0), p <0.001, para 73.5. Os sujeitos de acompanhamento continuaram a mostrar alguma melhora com o aumento das pontuações; no entanto, muitas pontuações estabilizaram, permanecendo as mesmas desde a semana 8 (consulte as Figuras 10 (a) 10 (c)).
Figura 10: (a) (c)) Pontuações de MSQL de 24 semanas em assuntos de acompanhamento de longo prazo. (a) O sujeito 01 praticamente estabilizou após a semana 8 até o final do segundo estudo. O sujeito 02 mostra pontuações aumentando ao longo do tempo, demonstrando diferenças minimamente importantes com base em Cole et al. critérios na semana 24. (b) As pontuações dos indivíduos parecem atingir o pico na semana 8 com ambos os indivíduos apresentando pontuações semelhantes relatadas na semana 24. (c) As pontuações do indivíduo 2 permanecem consistentes ao longo do estudo, enquanto o indivíduo 01 mostra uma melhoria constante desde a linha de base até ao final semana 24. MSQL: Medida de Qualidade de Vida Específica para Enxaqueca.
A pontuação MIDAS média no início do estudo foi 46.7 (DP = 27.7). Dois meses após a correção de NUCCA (três meses após a linha de base), a diminuição média nos escores MIDAS do sujeito foi de 32.1, IC de 95% (13.2, 51.0), p = 0.004. Os sujeitos de acompanhamento continuaram a mostrar melhora com pontuações decrescentes com intensidade mostrando melhora mínima (ver Figuras 11 (a) 11 (c)).
Figura 11: Índices MIDAS 24-semana em assuntos de seguimento de longo prazo. (a) Os escores MIDAS totais continuaram uma tendência decrescente ao longo do período de estudo 24-semana. (b) Os escores de intensidade continuaram a ser melhorados. (c) Enquanto a freqüência da semana 24 foi maior do que na semana 8, a melhora é observada quando comparada à linha de base. MIDAS: Escala de avaliação de incapacidade de enxaqueca.
A avaliação da dor de cabeça atual a partir dos dados da escala VAS é vista na Figura 7. O modelo de regressão linear multinível mostrou evidências de um efeito aleatório para a interceptação (p <0.001), mas não para a inclinação (p = 0.916). Assim, o modelo de interceptação aleatória adotado estimou uma interceptação diferente para cada paciente, mas uma inclinação comum. A inclinação estimada desta linha foi? 0.044, IC de 95% (? 0.055,? 0.0326), p <0.001, indicando que houve uma diminuição significativa no escore VAS de 0.44 por 10 dias após a linha de base (p <0.001). A pontuação média da linha de base foi de 5.34, IC de 95% (4.47, 6.22). A análise de efeitos aleatórios mostrou variação substancial na pontuação da linha de base (DP = 1.09). Como as interceptações aleatórias são normalmente distribuídas, isso indica que 95% dessas interceptações estão entre 3.16 e 7.52, fornecendo evidências de variação substancial nos valores basais entre os pacientes. As pontuações VAS continuaram mostrando melhora no grupo de acompanhamento de dois sujeitos de 24 semanas (ver Figura 12).
Figura 7: Assunto avaliação global da dor de cabeça (VAS) (n = 11). Houve variação substancial nos escores de linha de base em todos estes pacientes. As linhas apresentam ajuste linear individual para cada um dos onze pacientes. A linha preta espessa e pontilhada representa o ajuste linear médio em todos os onze pacientes. VAS: Escala Analógica Visual.
Figura 12: Avaliação global de cefaleia (VAS) do grupo de acompanhamento de 24 semanas. Quando os indivíduos foram questionados, "por favor, avalie sua dor de cabeça em média durante a semana anterior". As pontuações VAS continuaram mostrando melhora no grupo de acompanhamento de dois indivíduos de 24 semanas.
A reação mais óbvia à intervenção ea atenção de NUCCA relatada por dez indivíduos foi o desconforto ligeiro do pescoço, avaliando uma média de três em dez na avaliação da dor. Em seis assuntos, a dor começou mais de vinte e quatro horas após a correção do atlas, que dura mais de vinte e quatro horas. Nenhum assunto relatou qualquer efeito significativo nas atividades diárias. Todos os indivíduos relataram satisfação com cuidados NUCCA após uma semana, pontuação mediana, dez, numa escala de classificação de zero a dez.
Insight do Dr. Alex Jimenez
“Há vários anos tenho dores de cabeça de enxaqueca. Existe um motivo para minha dor de cabeça? O que posso fazer para diminuir ou me livrar dos meus sintomas? ” As dores de cabeça de enxaqueca acreditam ser uma forma complexa de dor de cabeça, no entanto, o motivo para elas é muito parecido com qualquer outro tipo de dor de cabeça. Uma lesão traumática na coluna cervical, como a do chicote de um acidente automobilístico ou uma lesão esportiva, pode causar desalinhamento no pescoço e na parte superior das costas, o que pode levar à enxaqueca. Uma postura imprópria também pode causar problemas de pescoço que podem levar à dor na cabeça e no pescoço. Um profissional de saúde que se especializa em problemas de saúde da coluna vertebral pode diagnosticar a origem de suas dores de cabeça de enxaqueca. Além disso, um especialista qualificado e experiente pode realizar ajustes da coluna vertebral, bem como manipulações manuais para ajudar a corrigir qualquer desalinhamento da coluna que poderia estar causando os sintomas. O seguinte artigo resume um estudo de caso com base na melhora dos sintomas após o realinhamento das vértebras atlas em participantes com enxaqueca.
Discussão
Nessa coorte limitada de onze indivíduos da enxaqueca, não houve alteração estatisticamente significativa no ICCI (resultado primário) após a intervenção da NUCCA. No entanto, uma mudança significativa nos resultados secundários de QVRS ocorreu conforme resumido na Tabela 5. A consistência na magnitude e direção da melhoria em relação a estas medidas de QVRS indica confiança no aprimoramento da saúde da dor de cabeça ao longo do estudo de dois meses após o período de linha de base do período 28.
Quadro 5: Comparação resumida dos resultados medidos
Com base nos resultados do estudo de caso, esta investigação levantou a hipótese de um aumento significativo no ICCI após a intervenção atlas o que não foi observado. O uso de PC-MRI permite a quantificação da relação dinâmica entre influxo arterial, fluxo venoso e fluxo de LCR entre o crânio e o canal da coluna vertebral [33]. O índice de conformidade intracraniana (ICCI) mede a capacidade do cérebro de responder ao sangue arterial recebido durante a sístole. A interpretação deste fluxo dinâmico é representada por uma relação monoexponencial existente entre o volume CSF e a pressão CSF. Com maior ou maior cumprimento intracraniano, também definido como uma boa reserva compensatória, o sangue arterial entrante pode ser acomodado pelos conteúdos intracranianos com menor alteração na pressão intracraniana. Embora possa ocorrer uma alteração no volume ou pressão intracraniana, com base na natureza exponencial da relação volume-pressão, uma mudança no ICCI pós-intervenção pode não ser realizada. Uma análise avançada dos dados de ressonância magnética e um estudo adicional são necessários para identificar parâmetros quantificáveis práticos para usar como um resultado objetivo sensível para documentar uma alteração fisiológica após a correção do atlas.
Koerte et al. Os relatos de pacientes com enxaqueca crônica demonstram uma drenagem venosa secundária relativa significativamente maior (plexo paraspinal) na posição supina quando comparada aos controles combinados idade e gênero [34]. Quatro indivíduos estudados apresentaram drenagem venosa secundária com três desses indivíduos, demonstrando um aumento notável na conformidade após a intervenção. O significado é desconhecido sem mais estudos. Do mesmo modo, Pomschar et al. relataram que indivíduos com lesão cerebral traumática leve (mTBI) demonstram uma drenagem aumentada através da via paraspinal venosa secundária [35]. O índice de conformidade intracraniano médio parece significativamente menor na coorte mTBI quando comparado aos controles.
Pode ser obtida alguma perspectiva em comparação com os dados ICCI deste estudo com os indivíduos normais previamente relatados e aqueles com mTBI visto na Figura 8 [5, 35]. Limitada pelo pequeno número de sujeitos estudados, a importância que esses achados do estudo podem ter em relação a Pomschar et al. permanece desconhecido, oferecendo apenas especulações de possibilidades de exploração futura. Isso é ainda mais complicado pela alteração ICCI inconsistente observada nos dois assuntos seguidos para as semanas 24. O sujeito dois com um padrão de drenagem secundário exibiu uma diminuição na ICCI após a intervenção. Um estudo maiormente controlado com placebo com um tamanho de amostra de assunto estatisticamente significativo poderia possivelmente demonstrar uma alteração fisiológica definitiva objetivamente medida após a aplicação do procedimento de correção da NUCCA.
As medidas de QVRS são usadas clinicamente para avaliar a eficácia de uma estratégia de tratamento para diminuir a dor e a deficiência relacionadas à dor de cabeça de enxaqueca. Espera-se que um tratamento eficaz melhore a dor e incapacidade percebida pelo paciente, medida por esses instrumentos. Todas as medidas de QVRS neste estudo demonstraram melhora significativa e substancial na semana quatro após a intervenção da NUCCA. Da semana quatro a semana, oito pequenas pequenas melhorias foram observadas. Novamente, apenas pequenas melhorias foram observadas nos dois assuntos seguidos para as semanas 24. Embora este estudo não tenha como objetivo demonstrar a causação da intervenção da NUCCA, os resultados da QVRS criam um interesse convincente para um estudo mais aprofundado.
Do diário de dor de cabeça, observou-se uma diminuição significativa nos dias de dor de cabeça por mês às quatro semanas, quase duplicando às oito semanas. No entanto, diferenças significativas na intensidade da dor de cabeça ao longo do tempo não foram discerníveis a partir desses dados do diário (ver Figura 5). Enquanto o número de dores de cabeça diminuiu, os indivíduos ainda usaram medicação para manter a intensidade da dor de cabeça em níveis toleráveis; portanto, supõe-se que uma diferença estatisticamente significativa na intensidade da dor de cabeça não pôde ser determinada. A consistência nos números do dia da dor de cabeça que ocorrem na semana 8 nos sujeitos subsequentes pode orientar o foco futuro do estudo para determinar quando o melhoramento máximo ocorre para ajudar a estabelecer um padrão NUCCA de cuidados com enxaqueca.
A mudança clinicamente relevante no HIT-6 é importante para compreender completamente os resultados observados. Uma mudança clinicamente significativa para um paciente individual foi definida pelo guia do usuário do HIT-6 como? 5 [36]. Coeytaux et al., Usando quatro métodos de análise diferentes, sugerem que uma diferença entre os grupos nos escores HIT-6 de 2.3 unidades ao longo do tempo pode ser considerada clinicamente significativa [37]. Smelt et al. estudaram populações de pacientes com enxaqueca de cuidados primários no desenvolvimento de recomendações sugeridas usando mudanças de pontuação HIT-6 para cuidados clínicos e pesquisa [38]. Dependendo das consequências resultantes de falsos positivos ou negativos, a mudança minimamente importante interna (MIC) usando uma “abordagem de mudança média” foi estimada em 2.5 pontos. Ao usar a análise da curva de característica de operação do receptor (ROC ) , é necessária uma alteração de 6 pontos. A diferença mínima importante (MID) recomendada entre os grupos é de 1.5 [38].
Usando a abordagem de mudança média, todos os sujeitos, exceto um, relataram uma mudança (diminuição) maior que? 2.5. A ROC analyses também demonstrou melhora em todos os sujeitos, exceto em um. Esse "um sujeito" era uma pessoa diferente em cada análise de comparação. Com base em Smelt et al. critérios, os sujeitos de acompanhamento continuaram a demonstrar melhora dentro da pessoa minimamente importante, como visto na Figura 10.
Todos os indivíduos, exceto dois, mostraram melhora na pontuação MIDAS entre os resultados iniciais e de três meses. A magnitude da mudança foi proporcional à pontuação MIDAS da linha de base, com todos os sujeitos, exceto três, relatando uma mudança geral de cinquenta por cento ou mais. Os sujeitos de acompanhamento continuaram a mostrar melhora, conforme observado na diminuição contínua das pontuações na semana 24; veja as Figuras 11 (a) 11 (c).
O uso do HIT-6 e MIDAS juntos como resultado clínico pode fornecer uma avaliação mais completa dos fatores de incapacidade relacionados à dor de cabeça [39]. As diferenças entre as duas escalas podem prever a incapacidade devido à intensidade da dor de cabeça e à freqüência da dor de cabeça, fornecendo mais informações sobre fatores relacionados às mudanças relatadas do que qualquer resultado usado sozinho. Enquanto o MIDAS parece mudar mais pela freqüência de dor de cabeça, a intensidade da dor de cabeça parece afetar o resultado HIT-6 mais do que o MIDAS [39].
O MSQL v. 2.1, em três domínios 3: restrição de função (MSQL-R), papel preventivo (MSQL-P) e funcionamento emocional (MSQL-E) é relatado como a dor de cabeça de enxaqueca afeta e limita o funcionamento diário percebido pelo paciente. Um aumento nas pontuações indica melhora nessas áreas com valores variando de 0 (pobre) para 100 (melhor).
Avaliação da confiabilidade das escalas de MSQL por Bagley et al. relatam resultados moderadamente a altamente correlacionados com HIT-6 (r =? 0.60 a? 0.71) [40]. Estudo de Cole et al. relata alterações clínicas de diferenças mínimas importantes (MID) para cada domínio: MSQL-R = 3.2, MSQL-P = 4.6 e MSQL-E = 7.5 [41]. Os resultados do estudo do topiramato relatam alteração clínica individual minimamente importante (MIC): MSQL-R = 10.9, MSQL-P = 8.3 e MSQL-E = 12.2 [42].
Todos os indivíduos, exceto um, experimentaram uma mudança clínica minimamente importante para o MSQL-R de maior que o 10.9 no seguimento de semana e oito no MSQL-R. Todos, exceto dois, relataram alterações de pontos 12.2 em MSQL-E. A melhoria nos escores do MSQL-P aumentou dez pontos ou mais em todos os assuntos.
A análise de regressão das classificações de VAS ao longo do tempo mostrou uma melhoria linear significante em relação ao período 3-month. Houve variação substancial nos escores de linha de base em todos estes pacientes. Pouco ou nenhuma variação foi observada na taxa de melhoria. Essa tendência parece ser a mesma nos assuntos estudados para as semanas 24, conforme observado na Figura 12.
Muitos estudos que utilizaram a intervenção farmacêutica mostraram um efeito placebo substancial em pacientes de populações migratórias [43]. Determinar a possível melhoria da enxaqueca ao longo de seis meses, usando outra intervenção, bem como nenhuma intervenção, é importante para qualquer comparação de resultados. A investigação sobre os efeitos placebo geralmente aceita que as intervenções de placebo proporcionam alívio sintomático, mas não modificam os processos fisiopatológicos subjacentes à condição [44]. As medidas objetivas de MRI podem ajudar a revelar esse efeito placebo, demonstrando uma alteração nas medidas fisiológicas dos parâmetros de fluxo que ocorrem após uma intervenção placebo.
O uso de um ímã de três tesla para coleta de dados de MRI aumentaria a confiabilidade das medidas, aumentando a quantidade de dados utilizados para fazer o fluxo e os cálculos do ICCI. Esta é uma das primeiras investigações que utilizam a mudança no ICCI como resultado na avaliação de uma intervenção. Isso cria desafios na interpretação dos dados adquiridos pela MRI para basear as conclusões ou o desenvolvimento de hipóteses adicionais. A variabilidade nas relações entre o fluxo de sangue para e do cérebro, o fluxo de CSF e a freqüência cardíaca desses parâmetros específicos do sujeito foi relatada [45]. As variações observadas em um pequeno estudo de medidas repetidas de três sujeitos levaram a conclusões de que as informações coletadas de casos individuais devem ser interpretadas com cautela [46].
A literatura ainda relata em estudos maiores confiabilidade significativa na coleta desses dados de fluxo volumétrico adquiridos por ressonância magnética. Wentland et al. relataram que as medições das velocidades do LCR em voluntários humanos e das velocidades fantasmas com flutuação sinusoidal não diferiram significativamente entre as duas técnicas de ressonância magnética utilizadas [47]. Koerte et al. estudou duas coortes de sujeitos fotografados em duas instalações separadas com equipamentos diferentes. Eles relataram que os coeficientes de correlação intraclasse (ICC) demonstraram uma alta confiabilidade intra e interexaminador das medições da taxa de fluxo volumétrica PC-MRI, permanecendo independentes do equipamento usado e do nível de habilidade do operador [48]. Embora exista variação anatômica entre os indivíduos, ela não impediu estudos de populações maiores de pacientes na descrição de possíveis parâmetros de fluxo normais [49, 50].
Baseando-se unicamente em percepções subjetivas do paciente, há limitações no uso de resultados relatados pelo paciente [51]. Qualquer aspecto que afecte a percepção de um sujeito em sua qualidade de vida é susceptível de influenciar o resultado de qualquer avaliação utilizada. A falta de especificidade do resultado no relatório de sintomas, emoções e deficiência também limita a interpretação dos resultados [51].
Os custos de análise de dados de imagens e imagens de MRI excluíram o uso de um grupo de controle, limitando a generalização desses resultados. Um tamanho de amostra maior permitiria conclusões com base em poder estatístico e erro de Tipo I reduzido. A interpretação de qualquer significado nesses resultados, ao mesmo tempo em que revela possíveis tendências, continua a ser a especulação na melhor das hipóteses. O grande desconhecido persiste na probabilidade de que essas mudanças estejam relacionadas à intervenção ou a algum outro efeito desconhecido para os pesquisadores. Esses resultados aumentam o conhecimento sobre alterações hemodinâmicas e hidrodinâmicas, anteriormente não relatadas, após uma intervenção de NUCCA, bem como alterações no paciente de HRQoL de enxaqueca relataram resultados como observados nesta coorte.
Os valores de dados e análises coletados fornecem informações necessárias para a estimativa de tamanhos de amostra de assunto estatisticamente significativos em estudos futuros. Os desafios processuais resolvidos da condução do piloto permitem um protocolo altamente refinado para realizar com êxito esta tarefa.
Neste estudo, a falta de aumento robusto na conformidade pode ser entendida pela natureza logarítmica e dinâmica do fluxo hemodinâmico e hidrodinâmico intracraniano, permitindo componentes individuais que compõem o cumprimento das alterações enquanto não o faziam. Uma intervenção eficaz deve melhorar a dor percebida pelo sujeito e a deficiência relacionada à dor de cabeça de enxaqueca, conforme medido por esses instrumentos de HRQoL utilizados. Esses resultados do estudo sugerem que a intervenção de reestruturação do atlas pode estar associada à redução da freqüência de enxaqueca, melhora marcada na qualidade de vida, resultando em redução significativa na deficiência relacionada à dor de cabeça como observado nesta coorte. A melhora nos resultados da QVRS cria um interesse convincente para um estudo mais aprofundado, para confirmar essas descobertas, especialmente com um grupo maior de sujeitos e um grupo de placebo.
Agradecimentos
Os autores reconhecem o Dr. Noam Alperin, Alperin Diagnostics, Inc., Miami, FL; Kathy Waters, Coordenadora de Estudo, e Dr. Jordan Ausmus, Coordenador de Radiografia, Britannia Clinic, Calgary, AB; Sue Curtis, tecnólogo de ressonância magnética, Elliot Fong Wallace Radiology, Calgary, AB; e Brenda Kelly-Besler, RN, Coordenadora de Pesquisa, Calgary Headache Assessment and Management Program (CHAMP), Calgary, AB. O apoio financeiro é fornecido pela (1) Hecht Foundation, Vancouver, BC; (2) Tao Foundation, Calgary, AB; (3) Ralph R. Gregory Memorial Foundation (Canadá), Calgary, AB; e (4) Fundação Superior de Pesquisa Cervical (UCRF), Minneapolis, MN.
Abreviaturas
- ASC: complexo de subluxação do Atlas
- CHAMP: Calgary Headache Assessment and Management Program
- CSF: Fluido cefalorraquidiano
- GSA: analisador de estresse por gravidade
- HIT-6: Teste de impacto de dor de cabeça-6
- HRQoL: qualidade de vida relacionada à saúde
- ICCI: índice de conformidade intracraniano
- ICVC: mudança de volume intracraniano
- IQR: intervalo intercuartil
- MIDAS: Escala de Avaliação de Deficiência de Enxaqueca
- MSQL: Medida de qualidade de vida específica da enxaqueca
- MSQL-E: Medida de qualidade de vida específica para enxaqueca-emocional
- MSQL-P: Medida de qualidade de vida específica para enxaqueca - física
- MSQL-R: Medida de qualidade de vida específica da enxaqueca - restritiva
- NUCCA: Associação Nacional de Quiropraxia Cervical Superior
- PC-MRI: imagem de ressonância magnética de contraste de fase
- SLC: Supine Leg Check
- VAS: Escala Analógica Visual.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há interesses financeiros ou outros interesses concorrentes com relação à publicação deste artigo.
Contribuição dos autores
H. Charles Woodfield III concebeu o estudo, foi instrumental no seu projeto, ajudou na coordenação e ajudou a elaborar o documento: introdução, métodos de estudo, resultados, discussão e conclusão. D. Gordon Hasick examinou assuntos para inclusão / exclusão de estudo, providenciou intervenções de NUCCA e monitorou todas as questões em seguimento. Ele participou do projeto de estudo e da coordenação do assunto, ajudando a elaborar a Introdução, os Métodos NUCCA e a Discussão sobre o trabalho. Werner J. Becker selecionou assuntos para inclusão / exclusão de estudo, participou do projeto e coordenação do estudo e ajudou a elaborar o documento: métodos de estudo, resultados e discussão e conclusão. Marianne S. Rose realizou análises estatísticas sobre os dados do estudo e ajudou a elaborar o documento: métodos estatísticos, resultados e discussão. James N. Scott participou do design do estudo, serviu como o consultor de imagem que analisava os exames de patologia e ajudou a redigir o documento: métodos, resultados e discussão de PC-MRI. Todos os autores leram e aprovaram o artigo final.
Em conclusão, o estudo de caso sobre a melhora dos sintomas de dor de cabeça de enxaqueca após o realinhamento das vértebras atlas demonstrou um aumento no resultado primário, no entanto, os resultados médios do estudo de pesquisa também não demonstraram significância estatística. No total, o estudo de caso concluiu que os pacientes que receberam o tratamento de realinhamento das vértebras do atlas sofreram uma melhora considerável nos sintomas com diminuição dos dias de dor de cabeça. Informações referenciadas pelo Centro Nacional de Informação Biotecnológica (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .
Curated pelo Dr. Alex Jimenez
Tópicos adicionais: dor no pescoço
A dor no pescoço é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. De acordo com as estatísticas, as lesões por acidentes automobilísticos e lesões por laços cervicais são algumas das causas mais prevalentes de dor de garganta na população em geral. Durante um acidente de carro, o impacto súbito do incidente pode fazer com que a cabeça e o pescoço se soltem bruscamente em qualquer direção, prejudicando as estruturas complexas que cercam a coluna cervical. O trauma para os tendões e os ligamentos, bem como o de outros tecidos do pescoço, pode causar dor no pescoço e sintomas radiativos em todo o corpo humano.
TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: um mais saudável você!
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