A coluna vertebral é feita de ossos chamados vértebras, com a medula espinhal passando pelo canal espinhal no centro. O cordão é feito de nervos. Essas raízes nervosas se separam do cordão e viajam entre as vértebras em várias áreas do corpo. Quando essas raízes nervosas são comprimidas ou danificadas, os sintomas a seguir são conhecidos como radiculopatia. El Paso, TX. Quiroprático, Dr. Alexander Jimenez desisteradiculopatias,Junto com seus causas, sintomas e tratamento.

• Um nervo comprimido pode ocorrer em diferentes áreas da coluna (cervical, torácica ou lombar).
• As causas comuns são o estreitamento do orifício de onde saem as raízes nervosas, o que pode resultar de estenose, osteófitos, hérnia de disco e outras condições.
• Os sintomas variam, mas geralmente incluem dor, fraqueza, dormência e formigamento.
• Os sintomas podem ser controlados com tratamento não cirúrgico, mas a cirurgia mínima também pode ajudar.

Radiculopatia

Prevalência e Patogênese

• Uma hérnia de disco pode ser definida como a herniação do núcleo pulposo através das fibras do ânulo fibroso.
• A maioria das rupturas de disco ocorre durante a terceira e quarta décadas de vida, enquanto o núcleo pulposo ainda é gelatinoso.
• A hora mais provável do dia associada ao aumento da força no disco é a manhã.
• Na região lombar, as perfurações geralmente surgem através de um defeito apenas lateral à linha média posterior, onde o ligamento longitudinal posterior é mais fraco.

Epidemiologia

Espinha lombar:

• A hérnia discal lombar sintomática ocorre durante a vida de aproximadamente 2% da população em geral.
• Aproximadamente 80% da população experimentará dor nas costas significativa durante o curso de uma hérnia de disco.
• Os grupos com maior risco de herniação dos discos intervertebrais são indivíduos mais jovens (idade média de 35 anos)
• Verdadeiro ciática realmente se desenvolve em apenas 35% de pacientes com hérnia discal.
• Não raramente, a ciática desenvolve 6 para 10 anos após o início da dor lombar.
• O período de dor localizada nas costas pode corresponder a danos repetidos às fibras anulares que irritam o nervo sinuvertebral, mas não resultam em hérnia discal.

Epidemiologia

Espinha cervical:

• A incidência média anual de radiculopatias cervicais é menor que 0.1 por indivíduos 1000.
• As hérnias de disco mole puro são menos comuns que as anormalidades de disco rígido (espondilose) como causa de dor no braço radicular.
• Num estudo em doentes com 395 com anomalias na raiz nervosa, ocorreram radiculopatias na coluna cervical e lombar em 93 (% 24) e 302 (% 76), Respectivamente.

Patogênese

• Alterações na biomecânica e bioquímica do disco intervertebral ao longo do tempo têm um efeito prejudicial na função do disco.
• O disco é menos capaz de funcionar como espaçador entre os corpos vertebrais ou como uma articulação universal.

Patogênese - ESPINHA LOMBAR

• Os dois níveis mais comuns para a hérnia de disco são L4-L5 e L5-S1, que são responsáveis 98% de lesões; patologia pode ocorrer em L2-L3 e L3-L4, mas é relativamente incomum.
  No geral, 90% de hérnias discais estão nos níveis L4-L5 e L5-S1.
• Hérnias de disco no L5-S1 geralmente comprometem a primeira raiz do nervo sacral, uma lesão no nível L4-L5 na maioria das vezes comprimirá a quinta raiz lombar, e a herniação no L3-L4 envolve mais freqüentemente a quarta raiz lombar.

• Hérnia de disco também pode se desenvolver em pacientes mais velhos.
• O tecido do disco que causa compressão em pacientes idosos é composto pelo anel fibroso e por partes da placa terminal cartilaginosa (disco rígido).
  A cartilagem é avulsionada pelo corpo vertebral.
• A resolução de alguns dos efeitos compressivos sobre as estruturas neurais requer a reabsorção do núcleo pulposo.

• A reabsorção do disco é parte do processo de cura natural associado à hérnia de disco.
• A capacidade aumentada de reabsorver discos tem o potencial para resolver sintomas clínicos mais rapidamente.
• A reabsorção do material do disco herniado está associada a um aumento acentuado da infiltração de macrófagos e à produção de metaloproteinases de matriz (MMPs) 3 e 7.
• Nerlich e associados identificaram as origens das células fagocíticas em discos intervertebrais degenerados.
• A investigação identificou células que são células locais transformadas em vez de macrófagos invadidos.
• Os discos degenerativos contêm as células que aumentam a sua dissolução contínua.

Patogênese - ESPINHA CERVICAL

• Nos primeiros 1940s, um número de relatórios apareceu em que a hérnia de disco intervertebral cervical com radiculopathies foi descrita.
• Existe uma correlação direta entre a anatomia da coluna cervical e a localização e fisiopatologia da lesão discal.

• As oito raízes nervosas cervicais saem pelos forames intervertebrais, que são delimitadas anteromedialmente pelo disco intervertebral e póstero-lateralmente pela articulação zigapofisária.
• Os forames são maiores em C2-C3 e diminuem de tamanho até C6-C7.
• A raiz do nervo ocupa 25% a% 33 do volume do forame.
• A raiz C1 sai entre o occiput e o atlas (C1)
• Todas as raízes inferiores saem acima de suas vértebras cervicais correspondentes (a raiz C6 no espaço entre C5-C6), exceto C8, que sai entre C7 e T1.
• Uma taxa de crescimento diferencial afeta a relação entre a medula espinhal e as raízes nervosas e a coluna cervical.

• A maioria das hérnias discais agudas ocorre póstero-lateralmente e em pacientes em torno da quarta década de vida, quando o núcleo ainda é gelatinoso.
• As áreas mais comuns de hérnias de disco são C6-C7 e C5-C6.
• As hérnias de disco C7-T1 e C3-C4 não são frequentes (menor que 15%).
• A hérnia de disco de C2-C3 é rara.
• Pacientes com saliências disco cervicais superiores na região do C2-C3 têm sintomas que incluem dor suboccipital, perda de destreza manual, e parestesias sobre o rosto e o braço unilateral.
• Ao contrário dos discos herniados lombares, os discos herniados cervicais podem causar mielopatia além da dor radicular devido à anatomia da medula espinhal na região cervical.
• As proeminências não-vertebrais desempenham um papel na localização do material dos discos rompidos.
• A articulação uncovertebral tende a guiar material de disco extrudido medialmente, onde a compressão do cordão também pode ocorrer.

• As hérnias de disco geralmente afetam a raiz nervosa numerada mais caudalmente para o nível de disco determinado; por exemplo, o disco C3 C4 afeta a quarta raiz nervosa cervical; C4- C5, a quinta raiz nervosa cervical; C5 C6, a sexta raiz nervosa cervical; C6 C7, a sétima raiz nervosa cervical; e C7 T1, a oitava raiz nervosa cervical.

• Nem toda hérnia de disco é sintomática.
• O desenvolvimento dos sintomas depende da capacidade de reserva do canal vertebral, da presença de inflamação, do tamanho da hérnia e da presença de doença concomitante, como a formação de osteófitos.
• Na ruptura do disco, a protrusão do material nuclear resulta em tensão nas fibras anulares e compressão da dura-máter ou raiz nervosa, causando dor.
• Também importante é o tamanho menor do diâmetro sagital, o canal medular cervical ósseo.
• Indivíduos nos quais uma hérnia de disco cervical causa disfunção motora têm uma complicação da herniação do disco cervical se o canal espinhal estiver estenótico.

História Clínica - ESPINHA LOMBAR

• Clinicamente, a principal queixa do paciente é uma dor aguda e lancinante.
• Em muitos casos, pode haver uma história prévia de episódios intermitentes de dor lombar localizada.
• A dor não só nas costas, mas também irradia para baixo da perna na distribuição anatômica da raiz nervosa afetada.
• Geralmente será descrito como profundo e agudo e progredindo de cima para baixo na perna envolvida.
• Seu início pode ser insidioso ou repentino e associado a uma sensação de lacrimejamento ou ruptura da coluna.
• Ocasionalmente, quando a ciática se desenvolve, a dor nas costas pode se resolver, porque uma vez que o anel rompido, ele pode não estar mais sob tensão.
• A hérnia de disco ocorre com esforço físico repentino quando o tronco é flexionado ou girado.
• Ocasionalmente, pacientes com hérnia de disco L4-L5 apresentam dor na virilha. Em um estudo de pacientes com disco lombar 512, 4.1% tinha dor na virilha.
• Finalmente, o ciática pode variar em intensidade; pode ser tão grave que os pacientes não consigam deambular e sentirão que suas costas estão “trancadas”.
• Por outro lado, a dor pode ser limitada a uma dor surda que aumenta de intensidade com a deambulação.
• A dor é agravada na posição de flexão e aliviada pela extensão da coluna lombar.
• Caracteristicamente, os pacientes com hérnia de discos aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, deitar, espirrar ou forçar.

História Clínica - ESPINHA CERVICAL

• Dor no braço, e não no pescoço, é a principal queixa do paciente.
• A dor é muitas vezes percebida como começando na área do pescoço e, em seguida, irradiando a partir deste ponto até o ombro, braço e antebraço e, geralmente, na mão.
• O aparecimento da dor radicular é frequentemente gradual, embora possa ser súbito e ocorrer em associação com uma sensação de ruptura ou ruptura.
• Com o passar do tempo, a magnitude da dor no braço excede claramente a dor no pescoço ou no ombro.
• A dor no braço também pode ser variável em intensidade e impede qualquer uso do braço; Pode variar de dor severa a uma dor surda e cãibra nos músculos do braço.
• A dor geralmente é grave o suficiente para despertar o paciente durante a noite.
• Além disso, um paciente pode se queixar de dores de cabeça associadas, assim como espasmos musculares, que podem irradiar da coluna cervical até abaixo das escápulas.
• A dor também pode irradiar para o peito e imitar angina (pseudoangina) ou para o peito.
• Sintomas como dor nas costas, dor na perna, fraqueza nas pernas, distúrbio da marcha ou incontinência sugerem compressão da medula espinhal (mielopatia).

Exame Físico - LOMBAR SPINE

• O exame físico demonstrará uma diminuição na amplitude de movimento da coluna lombossacra e os pacientes podem listar de um lado enquanto tentam se inclinar para a frente.
• O lado da hérnia de disco normalmente corresponde à localização da lista escoliótica.
• No entanto, o nível ou grau específico de hérnia não se correlaciona com o grau de lista.
• Na deambulação, os pacientes caminham com marcha antálgica em que eles mantêm a perna envolvida flexionada de modo que eles ponham o mínimo de peso possível na extremidade.

• Exame Neurológico:

• O exame neurológico é muito importante e pode fornecer evidências objetivas de compressão da raiz nervosa (Devemos avaliar o teste do reflexo, a potência muscular e o exame de sensibilidade do paciente).
• Além disso, um déficit nervoso pode ter pouca relevância temporal, pois pode estar relacionado a um ataque anterior em um nível diferente.
• A compressão de raízes nervosas espinhais individuais resulta em alterações na função motora, sensorial e reflexa.
• Quando a primeira raiz sacral é comprimida, o paciente pode ter fraqueza gastrocnêmica e não conseguir levantar-se repetidamente nos dedos do pé.
• Atrofia do bezerro pode ser aparente, e o reflexo do tornozelo (Aquiles) é frequentemente diminuído ou ausente.
• A perda sensorial, se presente, é geralmente confinada ao aspecto posterior da panturrilha e do lado lateral do pé.

• O envolvimento da quinta raiz nervosa lombar pode levar à fraqueza na extensão do dedão do pé e, em alguns casos, fraqueza dos everters e dorsiflexores do pé.
• Um déficit sensitivo pode aparecer sobre a parte anterior da perna e o aspecto dorsomedial do pé até o dedão do pé

• Com a compressão da quarta raiz nervosa lombar, o músculo quadríceps é afetado; o paciente pode notar fraqueza na extensão do joelho, frequentemente associada à instabilidade.
• A atrofia da musculatura da coxa pode ser marcada. Perda sensorial pode ser aparente sobre o aspecto ântero-medial da coxa, e o reflexo do tendão patelar pode ser diminuído.

 

• A sensibilidade da raiz nervosa pode ser eliciada por qualquer método que crie tensão.
• O teste de elevação das pernas retas (SLR) é o mais comumente usado.
• Este teste é realizado com o paciente em posição supina.

Exame Físico - ESPINHA CERVICAL

Exame Neurológico:

• Um exame neurológico que mostra anormalidades é o aspecto mais útil da investigação diagnóstica, embora o exame possa permanecer normal, apesar de um padrão radicular crônico.
• A presença de atrofia ajuda a documentar a localização da lesão, bem como sua cronicidade.
• A presença de alterações sensoriais subjetivas é muitas vezes difícil de interpretar e exige que um paciente coerente e cooperativo tenha valor clínico.

• Quando a terceira raiz cervical é comprimida, nenhuma alteração reflexa e fraqueza motora podem ser identificadas.
• A dor irradia para a parte de trás do pescoço e para o processo mastóide e orelha do ouvido.
• O envolvimento da quarta raiz do nervo cervical leva a alterações reflexas facilmente detectáveis ​​ou fraqueza motora.
• A dor irradia para a parte de trás do pescoço e aspecto superior da escápula.
• Ocasionalmente, a dor irradia para a parede torácica anterior.
• A dor é frequentemente exacerbada pela extensão do pescoço.
• Ao contrário da terceira e quarta raízes nervosas cervicais, a quinta e a oitava raízes nervosas cervicais têm funções motoras.
• A compressão da quinta raiz do nervo cervical é caracterizada por fraqueza da abdução do ombro, geralmente acima do grau 90, e fraqueza da extensão do ombro.
• Os reflexos do bíceps são freqüentemente deprimidos e a dor irradia do lado do pescoço até a parte superior do ombro.
• Sensação diminuída é freqüentemente observada no aspecto lateral do deltóide, que representa a área autônoma do nervo axilar.

• O envolvimento da sexta raiz do nervo cervical produz fraqueza dos músculos bíceps, bem como diminuição do reflexo braquiorradial.
• A dor irradia-se novamente do pescoço para baixo, no aspecto lateral do braço e antebraço, até o lado radial da mão (dedo indicador, dedo longo e polegar).
• A dormência ocorre ocasionalmente na ponta do dedo indicador, a área autônoma da sexta raiz do nervo cervical.

• A compressão da sétima raiz do nervo cervical produz alterações reflexas no teste de empurrão do tríceps com perda de força associada nos músculos tríceps, que estendem o cotovelo.
• A dor dessa lesão irradia-se do aspecto lateral do pescoço para baixo, no meio da área, até o dedo médio.
• Alterações sensoriais ocorrem frequentemente na ponta do dedo médio, a área autônoma do sétimo nervo.
• Os pacientes também devem ser testados quanto a asas escapulares, o que pode ocorrer com as radiculopatias C6 ou C7.

• Finalmente, o envolvimento da oitava raiz do nervo cervical por uma hérnia de disco C7-T1 produz fraqueza significativa da musculatura intrínseca da mão.
• Tal envolvimento pode levar à rápida atrofia dos músculos interósseos devido ao pequeno tamanho desses músculos.
• Perda do interossei leva a perda significativa de movimento fino da mão.
• Nenhum reflexo é facilmente encontrado, embora o reflexo flexor ulnar do carpo possa estar diminuído.
• A dor radicular da oitava raiz do nervo cervical irradia para a borda ulnar da mão, do anel e dos dedos pequenos.
• A ponta do dedo mínimo demonstra frequentemente uma sensação diminuída.

• A dor radicular secundária a uma hérnia de disco cervical pode ser aliviada por abdução do braço afetado.
• Embora esses sinais sejam úteis quando presentes, sua ausência, por si só, não descarta uma lesão na raiz nervosa.

Dados laboratoriais

• Teste de laboratório de triagem médica (hemograma, painéis de química taxa de sedimentação de eritrócitos [ESR]) são normais em pacientes com hérnia de disco.

• Teste de diagnóstico eletro

• A eletromiografia (EMG) é uma extensão eletrônica do exame físico.
• O principal uso da EMG é diagnosticar radiculopatias em casos de origem neurológica questionável.
• Os achados EMG podem ser positivos em pacientes com invasão da raiz nervosa.

Avaliação radiográfica - LOMBAR SPINE

• Radiografias simples podem ser totalmente normais em pacientes com sinais e sintomas de invasão da raiz nervosa.

• Tomografia Computadorizada

• A avaliação radiológica pela tomografia computadorizada pode demonstrar abaulamento do disco, mas pode não se correlacionar com o nível de dano do nervo.

• Imagem de ressonância magnética

• A ressonância magnética também permite a visualização de tecidos moles, incluindo discos na coluna lombar.
• Os discos de hérnia são facilmente detectados com a avaliação de RM.
• A ressonância magnética é uma técnica sensível para a detecção de hérnias discais distantes e anteriores.

Avaliação radiográfica - ESPINHA CERVICAL

• X-Rays

• Radiografias simples podem ser totalmente normais em pacientes com hérnia de disco cervical aguda.
• Por outro lado, 70% de mulheres assintomáticas e 95% de homens assintomáticos entre as idades de 60 e 65 anos têm evidência de doença discal degenerativa em roentgenograms lisos.
• As visões a serem obtidas incluem anteroposterior, lateral, flexão e extensão.

• Tomografia Computadorizada

• A TC permite a visualização direta da compressão de estruturas neurais e, portanto, é mais precisa que a mielografia.
• As vantagens da TC sobre a mielografia incluem melhor visualização de anormalidades laterais, como estenose foraminal e anormalidades caudais ao bloqueio mielográfico, menor exposição à radiação e ausência de hospitalização.

• Ressonância magnética

• A ressonância magnética permite uma excelente visualização dos tecidos moles, incluindo discos herniados na coluna cervical.
• O teste não é invasivo.
• Em um estudo de pacientes com 34 com lesões cervicais, a RM previu 88% das lesões cirurgicamente comprovadas 81% para mielografia-CT, 58% para mielografia e 50% para CT sozinho.

Diagnóstico Diferencial - LOMBAR SPINE

• O diagnóstico inicial de uma hérnia de disco é normalmente feito com base na história e no exame físico.
• Radiografias simples da coluna lombossacra raramente serão adicionadas ao diagnóstico, mas devem ser obtidas para ajudar a descartar outras causas de dor, como infecção ou tumor.
• Outros testes, como RM, TC e mielografia, são confirmatórios por natureza e podem ser enganosos quando usados ​​como testes de rastreamento.

Estenose espinal

• Paciente com estenose espinhal também pode sofrer de dor nas costas que irradia para as extremidades inferiores.
• Pacientes com estenose espinhal tendem a ser mais velhos do que aqueles nos quais a hérnia de disco se desenvolve.
• Caracteristicamente, os pacientes com estenose espinal apresentam dor na extremidade inferior (pseudoclaudicação = claudicação neurogênica) após caminhar por uma distância não especificada.
• Eles também se queixam de dor que é exacerbada por pé ou estendendo a coluna.
• A avaliação radiográfica é geralmente útil na diferenciação de indivíduos com hérnia de disco daqueles com hipertrofia óssea associada à estenose espinhal.
• Num estudo em doentes com 1,293, estenose espinhal lateral e discos intervertebrais herniados coexistiram 17.7% de indivíduos.
• A dor radicular pode ser causada por mais de um processo patológico em um indivíduo.

Síndrome Facetal

• Síndrome facetária é outra causa de dor lombar que pode estar associada à irradiação da dor a estruturas fora dos limites da coluna lombossacra.
• A degeneração das estruturas articulares na articulação facetária causa o desenvolvimento da dor.
• Na maioria das circunstâncias, a dor é localizada sobre a área da articulação afetada e é agravada pela extensão da coluna (em pé).
• Um desconforto profundo, mal definido e doloroso também pode ser notado na articulação sacroilíaca, nas nádegas e nas pernas.
• As áreas de esclerótomo afetadas apresentam a mesma origem embrionária que a articulação facetária degenerada.
• Pacientes com dor secundária à doença articular facetária podem ter alívio dos sintomas com injeção apofisária de anestésico local de ação prolongada.
• O verdadeiro papel da doença articular facetária na produção de dor nas costas e nas pernas continua a ser determinado.
• Outras causas mecânicas da ciática incluem anormalidades congênitas das raízes nervosas lombares, compressão externa do nervo ciático (carteira no bolso da calça) e compressão muscular do nervo (síndrome do piriforme).
• Em raras circunstâncias, a lesão cervical ou torácica deve ser considerada se a coluna lombar estiver isenta de anormalidades.
• As causas médicas da ciática (tumores neurais ou infecções, por exemplo) são geralmente associadas a sintomas sistêmicos, além de dor no nervo em uma distribuição ciática.

Diagnóstico Diferencial - ESPINHA CERVICAL

• Não existem critérios diagnósticos para o diagnóstico clínico de hérnia de disco cervical.
• O diagnóstico provisório de uma hérnia de disco cervical é feito pela história e pelo exame físico.
• A radiografia simples geralmente não é diagnóstica, embora ocasionalmente ocorra estreitamento do espaço discal no espaço interposto suspeito ou estreitamento foraminal em filmes oblíquos.
• O valor das radiografias é excluir outras causas de dor no pescoço e no braço, como infecção e tumor.
• A ressonância magnética e a mielografia por TC são os melhores exames confirmatórios para hérnia discal.
• Hérnia de disco cervical pode afetar outras estruturas além das raízes nervosas.
• A hérnia de disco pode causar compressão vascular (artéria vertebral) associada à insuficiência da artéria vertebrobasilar e se manifestar como visão turva e tontura.

• Outras causas mecânicas de dor no braço devem ser excluídas.
• O mais comum é alguma forma de compressão em um nervo periférico.
• Essa compressão pode ocorrer no cotovelo, antebraço ou punho. Um exemplo é a compressão do nervo mediano pelo ligamento do carpo que leva à síndrome do túnel do carpo.
• O melhor teste diagnóstico para descartar estas neuropatias periféricas é a EMG.
• A tração excessiva no braço secundária a pesos pesados ​​pode causar dor radicular sem compressão de disco de raízes nervosas.
• Anormalidades da medula espinhal devem ser consideradas se sinais de mielopatia estiverem presentes em conjunto com radiculopatias.
• Lesões da medula espinhal, como a siringomielia, são identificadas pela RM, e a doença do neurônio motor é identificada pela EMG.
• A esclerose múltipla deve ser considerada em um paciente com radiculopatias se os sinais físicos indicarem lesões acima do forame magno (neurite óptica).
• Em circunstâncias muito raras, as lesões do lobo parietal correspondentes ao braço podem mimetizar os achados das radiculopatias cervicais.

Clínica Médica de Lesões: Fisioterapia e Quiropraxia