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10% de todas as fraturas. 2nd m / c após o colo do fémur Fx. Demografia: homens jovens ativos e mulheres osteoporóticas mais velhas
Fx estável: prognóstico geral é bom
Fx instável: requer ORIF. 15% -20% chances de 2nd OA.
O papel da imagem é determinar a complexidade, estabilidade e planejamento do cuidado (ou seja, operativo versus conservador)
Classificação de Weber considera ruptura de sindesmose tibial-fibular distal e instabilidade potencial
Weber A - abaixo da sindesmose. Estável, tipicamente avulsão do maléolo fibular distal
Weber B - ao nível da sindesmose: pode estar fora sindesmose e estável ou lacrimejamento sindesmose e instável
Weber C - acima da sindesmose. Sempre instável d / t ruptura de sindesmose
Variações de fraturas podem envolver a posição / função do tálus durante Fx (por exemplo, abdução, adução, rotação, etc.), isto é conhecido como classificação de Lauge-Hanson.
Sindesmose Tibiofibular e Estabilidade do Tornozelo
Revelar Fx infra-espasmódico de maléolo fibular (Weber A)
Lesão Estável
Cuidado conservador na forma de elenco de bengala / bota pode ser usado. Boa recuperação. Se não houver evidência de lesão osteocondral, chances relativamente baixas de OA pós-traumática
Nenhuma imagem adicional é necessária. A ressonância magnética pode ajudar a revelar contusão óssea e lesão osteocondral
Weber B em nível de sindesmose
Pode ser estável ou instável. Em certas ocasiões, a decisão é tomada durante a exploração operacional.
A tomografia computadorizada pode ajudar na avaliação posterior
Gestão: depende da estabilidade. Estabilização adicional necessária se a sindesmose for rompida
Weber C
AP, vistas oblíqua e lateral medial revelam Weber C - lesão supraes- dansmótica com alargamento anormal das articulações d / t rompimento da sindesmose tib-fib. Lesão muito instável.
Ocasionalmente, quando Weber C Fx posicionou 6-cm da ponta do maléolo lateral, pode ser denominado como Fx do tornozelo de Pott (nome após Percival Pott quem propôs a classificação original das fraturas do tornozelo com base em sua estabilidade e grau de rotação). O termo é um pouco desatualizado.
Gestão: operativa com estabilização adicional da sindesmose
Fratura Maisonneuve
Freqüentemente fratura espiral da fíbula proximal combinada com uma lesão no tornozelo instável
Nenhuma fratura imediata do tornozelo é notada radiograficamente, portanto, pode ser perdida nas vistas do tornozelo e requer vistas da tíbia e da fíbula
Recursos Rad: alargamento do tornozelo d / t sindesmose lacrimal e, por vezes, ruptura do ligamento deltóide. Membrana interóssea é rasgada com Fx fibular proximal causada por pronação com força de rotação externa
Gestão: operativa
Bimaleolar e Trimalleolar Fx
Acima das imagens do topo Bimalleolar Fx v. Instável, o resultado da pronação e abdução / rotação externa. Rx: ORIF.
Fx Trimalleolar: 3-partes do tornozelo Fx. Maléolo medial e lateral e avulsão do aspecto posterior do plafond tibial. Mais instável. Rx: operativo
Tillaux Fx
Fx pediátrico afetando a criança mais velha quando o lado medial da fise está fechado ou prestes a fechar com o lado lateral até a abertura. Avulsão pelo ligamento tibi-fibular anterior. Complicações: 2nd OA seco / prematuro. Rx: pode ser conservador se estável por imobilização de boot boot.
Lesões na placa de crescimento pediátrico
A classificação de Salter-Harris ajuda a diagnosticar e prognosticar lesões fisárias.
Mnemônico útil: SALTR
S: digite 1-slip através da placa de crescimento
A: tipo 2-acima, Fx se estende para a metáfise
L: tipo 3-Fx intra-articular inferior estende-se através da epífise
T: type4, “through” Fx se estende por todos: physis, metaphysis e epiphysis.
R: tipo 5, "arruinada". Lesão por esmagamento de physis levando à morte completa da placa de crescimento
Digite 1 e 5: presentes sem fratura
Tipo 2: tem o melhor prognóstico e considerado o mais comum.
Gestão: encaminhamento para um cirurgião ortopédico pediátrico
Complicações: fechamento precoce da fise, encurtamento do membro, OA prematuro e outros.
Fratura Calcaneal
Fx do tarso mais freqüente 17% de Fx aberto
Mecanismos: carga axial (Fx intra-articular em articulações subtalares e calcaneal-cuboide em casos 75%). Avulsão pelo tendão de Aquiles (m / c no osso osteoporótico). Estresse (fadiga) Fx.
Fx intra-articular carrega um mau prognóstico. Normalmente cominuted. Rx: operativo.
B / I fx intra-articular do calcâneo com compressão de vértebra associada Fx com compressão vertebral associada Fx (T10-L2) frequentemente denominada Casanova aka Don Juan (Lover's) fx.
Imagem: x-radiografia com adição de “calcanhar” 1st step. A tomografia computadorizada é melhor para Dx e planejamento pré-operatório.
Radiografia: ângulo de Bohler (<20 graus) ângulo de Gissane> 130 graus. Indique Calcan, Fx.
Ossos do Tarso
M / C fracturado do tarso é o Talus. Região M / C: colo do talo (30-50%). Mecanismo: Carga axial em dorsiflexão. Complicações: Osteonecrose isquêmica (AVN) do tálus. Prematuro (2nd OA). Imagem: 1st passo: radiografias, tomografia computadorizada pode ser útil com mais delineamento
A classificação de Hawkins ajuda com Dx, prognóstico e tratamento. “Hawkins assina 'em filme simples / tomografia computadorizada pode ajudar com AVN Dx. (as setas azuis acima indicam um bom prognóstico d / t linha radiotransparente indicando que não há AVN porque o osso é vascularizado e, portanto, reabsorvido)
Rx: Tipo 1: conservador com perna curta ou boot (risco de AVN-0-15%), tipo 2-4-ORIF (risco de AVN 50% -100%)
Fluxo sagital sensível RM fatia mostrando grande cisto poplíteo sinovial (Baker) (acima da imagem superior) e efusão sinovial considerável (acima da imagem inferior)
Observe várias áreas de sinal escuro irregular em ambas as imagens, representando depósitos inflamatórios fibrinoides, também conhecidos como "corpos de arroz", uma característica característica de ressonância magnética de RA
Gestão de referência reumatológica e DRM
Manejo conservador seguido de cuidados cirúrgicos em casos complicados de ruptura de tendões e luxações de articulações
Leitura suplementar:
Diagnóstico e Gerenciamento de Reumatóide Artrite - AAFP
Artrite séptica - d / t contaminação bacteriana ou fúngica da articulação. SA pode causar destruição rápida das articulações e requer Dx imediato e administração de antibióticos
Articulações afetadas: grandes articulações com rico suprimento de sangue (joelho 50%> quadris> ombros).
Routs de Infecção:
1) Hematógeno é m / c
2) Spread de um site adjacente
3) Implantação direta (por exemplo, trauma, iatrogenicamente)
Pacientes em risco: crianças, diabéticos, imunocomprometidos, lesão / inflamação pré-existente nas articulações, por exemplo, AR, etc.
Os usuários de drogas intravenosas estão particularmente em risco e também podem contaminar as articulações atípicas “as articulações S”, SIJ, SCJ, Symphysis pubis, ACJ, etc.
Clinicamente: pode variar e depende da resposta imune do hospedeiro e da virulência bacteriana. Pode apresentar início rápido ou exacerbação de dor articular preexistente, inchaço, limitação da ADM. Sinais gerais de mal-estar, febre, fadiga e elevação da VHS, PCR, leucocitose podem estar presentes.
NB Diabéticos e imunocomprometidos podem apresentar menos manifestações e ausência de febre d / t resposta imune em declínio
Dx: clínico, radiológico e laboratorial. A artrocentese pode ser necessária para cultura, contagem de células e exame sinovial purulento
Gestão: antibióticos IV
Imaging Dx: começa com a radiografia, mas no estágio inicial provavelmente não será notável. A ressonância magnética pode ser sensível e ajudar na identificação precoce de derrame articular, edema ósseo, etc. A US pode ser útil nas articulações superficiais e crianças. EUA ajuda na orientação de agulhas. A cintilografia óssea pode ser usada ocasionalmente se a ressonância magnética for contra-indicada
Rotas de Contaminação Conjunta
1. Hematogeno (M / C)
2. Espalhe do site adjacente
3. Inoculação direta
Organismo M / C-Staph aureus
NB A infecção gonocócica pode ser um grande diferencial em alguns casos
Usuários de drogas IV: Pseudomonas, candida
Célula falciforme: Salmonella
Mordidas animais (gatos / cães): Pasteurella
Ocasionalmente pode ocorrer contaminação por fungos
radiografia
Inicialmente não específico ST / derrame articular, obscurecimento / distorção de planos de gordura. Como o 30% do osso trabecular compacto e 50-75% deve ser destruído antes da radiografia, a radiografia é insensível a algumas das primeiras alterações. A ressonância magnética é a modalidade preferida
Se a ressonância magnética não estiver disponível ou contraindicada. Cintilografia óssea com Tc-99 MDT pode ajudar
Em crianças, os EUA preferiram evitar a radiação ionizante. Em crianças, a US pode ser mais sensível que em adultos devido à falta de maturação óssea
Dx radiográfico
As primeiras descobertas não são recompensadoras. As características iniciais podem incluir alargamento da articulação d / t efusão. Inchaço dos tecidos moles e obscurecimento / deslocamento de planos de gordura
Semanas 1-2: alterações ósseas periarticulares e adjacentes estão se manifestando como desmineralização irregular, comido por traças, permeando a destruição óssea, a perda e a indistinção da "linha cortical branca" epifisária com um aumento do inchaço dos tecidos moles. A ressonância magnética pode ser útil com Dx precoce.
Características tardias: destruição completa das articulações e anquiloses
NB A artrite séptica pode progredir rapidamente dentro de alguns dias e requer antibiótico intravenoso precoce para evitar uma destruição importante das articulações
RM de joelho T1 e T2
T1 (acima à esquerda) e fatias de ressonância magnética sagital de joelho T2 fat-sat revelam perda de sinal de medula normal em T1 e aumento em T2 devido a edema séptico. Observa-se o sequestro ósseo d / t osteomielite progredindo para artrite séptica. Derrame articular acentuado com edema adjacente de tecido mole é observado. Dx: OSM e artrite séptica
A imagem pode ajudar o Dx da articulação séptica. No entanto, a Dx final é baseada em Hx, exame físico, exames de sangue e, mais importante, aspiração sinovial (artrocentese).
O líquido sinovial deve ser enviado para coloração de Gram, cultura, teste de glicose, contagem de leucócitos e determinação diferencial
ESR / CRP pode ser elevado
Líquido sinovial: leucócitos podem ser 50,000-60,000 / ul, com 80% de neutrófilos com níveis de glicose reduzidos Coloração de Gram: em 75% de cocos gram-positivos. A coloração de Gram é menos sensível na infecção gonocócica, com apenas 25% de culturas +
Em 9% dos casos, as hemoculturas são a única fonte de identificação de patógenos e devem ser obtidas antes do tratamento com antibióticos
Artrite Cristalina: um grupo de artropatias resultantes da deposição de cristais dentro e ao redor da articulação.
2-m / c: Cristais de urato monossódico (MSU) e cristais de pirofosfato de cálcio desidratado (CPPD) artropatia
Gota: deposição de MSU dentro e ao redor das articulações e tecidos moles. Níveis elevados de ácido úrico sérico (UA) (> 7mg / dL) causados por superprodução ou subexreção de ácido úrico
Uma vez que a UA atingiu / excedeu 7mg / dL, ela será depositada nos tecidos periféricos. Gota primária: metabolismo perturbado de ácidos nucleicos e purinas quebrar. Gota secundária: aumento da renovação celular: psoríase, leucemia, mieloma múltiplo, hemólise, quimioterapia, etc.
A gota apresenta-se com estágios característicos 5:
1) hiperuricemia assintomática (anos / décadas)
ataques agudos de artrite gotosa (ceras e minguantes e duram por vários anos)
Fase de intervalo entre ataques
Gota de tophaceous crônica
Nefropatia gotosa
Apresentação Clínica
Depende dos estágios
Ataques agudos: dor aguda nas articulações "primeiro e pior", mesmo doloroso ao toque leve
DDx: articulação séptica (ambos podem coexistir) bursite, etc.
A artrite gotosa geralmente se apresenta como monoartropatia
Estágio de tophaceous crônico: depósitos nas articulações, pavilhão auricular, estruturas oculares e outras regiões. Nefrolitíase, etc. Homens> mulheres. Obesidade, dieta e idade> 50-60.
Radiografia: os ataques precoces não são dignos de nota e podem se apresentar como derrame articular inespecífico
Radiografia de gota superior crônica: puncionadas erosões peri-articulares, para-articulares e intra-ósseas com bordas salientes. Um aro característico de esclerose e calcificação interna, tofos de tecido mole. Locais de destino: extremidade inferior m / c
Rx: alopurinol, colchicina (especialmente prevenção de episódios agudos e manutenção)
Aspiração sinovial
A aspiração sinovial com microscopia polarizada revela cristais MSU negativamente birrefringentes em forma de agulha com grande presença inflamatória de PMN. DDx: cristais CPPD em forma de rombos, positivamente birrefringentes (acima à direita) vistos em Pseudogota e CPPD
ST grande
Densidade e derrame articular perfuram a erosão óssea com margens salientes, preservação global da densidade óssea, calcificações internas Dx: gota crónica de tecido tóxico
Recursos de gota de ressonância magnética
Erosões com margens salientes, um sinal baixo no T1 e altas no T2 e imagens com supressão de gordura. Realce de contraste periférico de depósitos de topáceos d / t tecido de granulação
Dx: final Dx; aspiração sinovial e microscopia polarizada
O joelho é a maior articulação do corpo humano, onde as estruturas complexas das pernas inferiores e superiores se unem. Consistindo de três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, que são circundados por uma variedade de tecidos moles, incluindo cartilagem, tendões e ligamentos, o joelho funciona como uma dobradiça, permitindo que você caminhe, pule, agache ou sente-se. Como resultado, no entanto, o joelho é considerado uma das articulações mais propensas a sofrer lesões. Uma lesão no joelho é a causa prevalente de dor no joelho.
Uma lesão no joelho pode ocorrer como resultado de um impacto direto de um acidente de deslizamento e queda ou acidente automobilístico, lesões por uso excessivo de lesões esportivas ou mesmo devido a condições subjacentes, como artrite. A dor no joelho é um sintoma comum que afeta pessoas de todas as idades. Pode também começar repentinamente ou desenvolver-se gradualmente ao longo do tempo, começando como um desconforto leve ou moderado e piorando lentamente com o passar do tempo. Além disso, o excesso de peso pode aumentar o risco de problemas no joelho. O objetivo do artigo a seguir é discutir a avaliação de pacientes com dor no joelho e demonstrar seu diagnóstico diferencial.
Sumário
Dor no joelho é uma queixa comum com muitas causas possíveis. O conhecimento de certos padrões pode ajudar o médico de família a identificar a causa subjacente com mais eficiência. Adolescentes e mulheres jovens são mais propensos a ter problemas de rastreamento patelar, como subluxação patelar e síndrome da dor patelofemoral, enquanto adolescentes e homens jovens são mais propensos a ter problemas de mecanismo extensor do joelho, como apofisite tibial (lesão de Osgood-Schlatter) e tendinite patelar . A dor referida resultante de patologia da articulação do quadril, como epífise femoral capital escorregadia, também pode causar dor no joelho. Pacientes ativos são mais propensos a ter entorses ligamentares agudas e lesões por uso excessivo, como bursite de pes anserina e síndrome da plica medial. O trauma pode resultar em ruptura ligamentar aguda ou fratura, levando a edema agudo da articulação do joelho e hemartrose. A artrite séptica pode se desenvolver em pacientes de qualquer idade, mas a artropatia inflamatória induzida por cristais é mais provável em adultos. A osteoartrite da articulação do joelho é comum em adultos mais velhos. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)
Introdução
Determinar a causa subjacente da dor no joelho pode ser difícil, em parte devido ao extenso diagnóstico diferencial. Conforme discutido na parte I deste artigo de duas partes, 1 o médico de família deve estar familiarizado com a anatomia do joelho e os mecanismos comuns de lesão, e uma história detalhada e um exame físico específico podem restringir as possíveis causas. A idade do paciente e a localização anatômica da dor são dois fatores que podem ser importantes para um diagnóstico preciso (Tabelas 1 e 2).
Criança e do Adolescente
Crianças e adolescentes que apresentam dor no joelho tendem a ter uma de três condições comuns: subluxação patelar, apofisite tibial ou tendinite patelar. Diagnósticos adicionais a serem considerados em crianças incluem epifisiólise femoral escorregadia e artrite séptica.
Subluxação Patelar
A subluxação patelar é o diagnóstico mais provável em uma adolescente que apresenta episódios de parto do joelho.2 Essa lesão ocorre mais frequentemente em meninas e mulheres jovens devido ao aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), geralmente maior que 15.
A apreensão patelar é desencadeada pela subluxação lateral da patela, e um derrame leve geralmente está presente. O edema moderado a grave do joelho pode indicar hemartrose, o que sugere luxação da patela com fratura osteocondral e sangramento.
Apofisite Tibial
Um adolescente que apresenta dor anterior do joelho localizada na tuberosidade da tíbia provavelmente tem apofisite tibial ou lesão de Osgood-Schlatter3,4 (Figura 1) .5 O paciente típico é um menino de 13 ou 14 (ou 10- ou 11 anos de idade menina), que recentemente passou por um surto de crescimento.
O paciente com apofisite tibial geralmente relata aumento e diminuição da dor no joelho por um período de meses. A dor piora com agachar-se, subir ou descer escadas ou contrações fortes do músculo quadríceps. Essa apofisite por uso excessivo é exacerbada por saltos e obstáculos, porque aterrissagens duras e repetitivas colocam um estresse excessivo na inserção do tendão patelar.
No exame físico, a tuberosidade tibial está sensível e inchada e pode ficar quente. A dor no joelho é reproduzida com a extensão ativa resistida ou hiperflexão passiva do joelho. Nenhuma efusão está presente. As radiografias geralmente são negativas; raramente apresentam avulsão da apófise na tuberosidade tibial. No entanto, o médico não deve confundir a aparência normal da apófise tibial com uma fratura por avulsão.
Tendinite Patelar
O joelho de saltador (irritação e inflamação do tendão patelar) ocorre mais comumente em meninos adolescentes, especialmente durante um estirão de crescimento2 (Figura 1) .5 O paciente relata dor vaga anterior no joelho que persiste por meses e piora após atividades como caminhar descer escadas ou correr.
No exame físico, o tendão patelar é sensível e a dor é reproduzida pela extensão do joelho resistida. Geralmente não há efusão. Radiografias não são indicadas.
Epífise Epifisária Femoral Escorregada
Várias condições patológicas resultam no encaminhamento da dor para o joelho. Por exemplo, a possibilidade de epifisiólise femoral elevada deve ser considerada em crianças e adolescentes que apresentam dor no joelho.6 O paciente com essa condição geralmente relata dor no joelho pouco localizada e sem história de traumatismo no joelho.
O paciente típico com epifisiólise femoral escorregadia tem excesso de peso e senta-se na mesa de exame com o quadril afetado ligeiramente flexionado e rotacionado externamente. O exame do joelho é normal, mas a dor no quadril é desencadeada com rotação interna passiva ou extensão do quadril afetado.
As radiografias mostram tipicamente o deslocamento da epífise da cabeça femoral. No entanto, as radiografias negativas não descartam o diagnóstico em pacientes com achados clínicos típicos. A tomografia computadorizada (TC) é indicada nesses pacientes.
Osteocondrite Dissecante
A osteocondrite dissecante é uma osteocondrose intra-articular de etiologia desconhecida, caracterizada por degeneração e recalcificação da cartilagem articular e osso subjacente. No joelho, o côndilo femoral medial é mais comumente afetado.7
O paciente relata dor no joelho vaga e mal localizada, bem como rigidez matinal ou derrame recorrente. Se houver um corpo solto, podem também ser relatados sintomas mecânicos de travamento ou travamento da articulação do joelho. Ao exame físico, o paciente pode demonstrar atrofia ou sensibilidade do quadríceps ao longo da superfície condral envolvida. Um derrame articular leve pode estar presente.7
As radiografias em filme simples podem demonstrar a lesão osteocondral ou um corpo solto na articulação do joelho. Se houver suspeita de osteocondrite dissecante, as radiografias recomendadas incluem as incidências ântero-posterior, póstero-anterior, lateral e de Merchant. Lesões osteocondrais na face lateral do côndilo femoral medial podem ser visíveis apenas na vista do túnel póstero-anterior. A ressonância magnética (MRI) é altamente sensível na detecção dessas anormalidades e é indicada em pacientes com suspeita de lesão osteocondral.7
Uma lesão no joelho causada por lesões esportivas, acidentes automobilísticos ou uma condição subjacente, entre outras causas, pode afetar as cartilagens, tendões e ligamentos que formam a própria articulação do joelho. A localização da dor no joelho pode diferir de acordo com a estrutura envolvida, também, os sintomas podem variar. Todo o joelho pode tornar-se dolorido e inchado como resultado de inflamação ou infecção, enquanto um menisco rasgado ou fratura pode causar sintomas na região afetada. Dr. Alex Jimenez DC, Insight CCST
adultos
Síndromes de Uso Excessivo
Dor no Joelho Anterior. Pacientes com síndrome da dor femoropatelar (condromalácia patelar) geralmente apresentam uma história vaga de dor anterior leve a moderada no joelho que geralmente ocorre após longos períodos sentados (o chamado sinal do téolo ) .8 A síndrome da dor patelofemoral é uma causa comum de dor anterior do joelho em mulheres.
No exame físico, um leve derrame pode estar presente, junto com crepitação patelar na amplitude de movimento. A dor do paciente pode ser reproduzida pela aplicação de pressão direta na face anterior da patela. A sensibilidade patelar pode ser induzida por subluxação da patela medial ou lateralmente e palpação das facetas superior e inferior da patela. Radiografias geralmente não são indicadas.
Dor no Joelho Medial. Um diagnóstico freqüentemente negligenciado é a síndrome da plica medial. A plica, uma redundância da sinóvia da articulação medial, pode se tornar inflamada com o uso excessivo repetitivo.4,9 O paciente apresenta um início agudo de dor no joelho medial após um aumento acentuado nas atividades habituais. No exame físico, uma nodularidade tenra e móvel está presente na face medial do joelho, logo anterior à linha articular. Não há derrame articular e o restante do exame do joelho é normal. Radiografias não são indicadas.
A bursite pes anserina é outra possível causa de dor medial no joelho. A inserção tendínea dos músculos sartório, grácil e semitendíneo na face anteromedial da tíbia proximal forma a bursa da pata anserina.9 A bursa pode ficar inflamada como resultado do uso excessivo ou contusão direta. A bursite pes anserina pode ser facilmente confundida com uma entorse do ligamento colateral medial ou, menos comumente, com osteoartrite do compartimento medial do joelho.
O paciente com bursite com pata de ganso reporta dor na face medial do joelho. Essa dor pode ser agravada pela flexão e extensão repetitiva. Ao exame físico, a sensibilidade está presente na face medial do joelho, apenas posterior e distal à linha articular medial. Nenhum derrame articular do joelho está presente, mas pode haver leve inchaço na inserção dos músculos isquiotibiais mediais. O teste de estresse em valgo na posição supina ou a flexão de joelho resistida em decúbito ventral pode reproduzir a dor. Radiografias geralmente não são indicadas.
Dor no Joelho Lateral. O atrito excessivo entre a banda iliotibial e o côndilo femoral lateral pode levar à tendinite da banda iliotibial.9 Essa síndrome de uso excessivo ocorre comumente em corredores e ciclistas, embora possa se desenvolver em qualquer pessoa após uma atividade que envolva flexão repetitiva do joelho. O aperto da banda iliotibial, pronação excessiva do pé, geno varo e torção da tíbia são fatores predisponentes.
O paciente com tendinite da banda iliotibial relata dor no aspecto lateral da articulação do joelho. A dor é agravada pela atividade, particularmente correndo ladeira abaixo e subindo escadas. Ao exame físico, há sensibilidade no epicôndilo lateral do fêmur, aproximadamente 3 cm proximal à linha articular. Inchaço e crepitação dos tecidos moles também podem estar presentes, mas não há derrame articular. Radiografias não são indicadas.
O teste de Noble é usado para reproduzir a dor na tendinite da banda iliotibial. Com o paciente em posição supina, o médico coloca o polegar sobre o epicôndilo femoral lateral enquanto o paciente flexiona e estende repetidamente o joelho. Os sintomas de dor geralmente são mais proeminentes com o joelho em 30 graus de flexão.
A tendinite poplíteo é outra possível causa de dor lateral no joelho. No entanto, esta condição é bastante rara.10
Trauma
Entorse do Ligamento Cruzado Anterior. A lesão do ligamento cruzado anterior geralmente ocorre por causa de forças de desaceleração sem contato, como quando um corredor planta um pé e vira bruscamente na direção oposta. O estresse em valgo resultante no joelho leva ao deslocamento anterior da tíbia e entorse ou ruptura do ligamento.11 O paciente geralmente relata ouvir ou sentir um pop no momento da lesão e deve interromper a atividade ou a competição imediatamente. Edema do joelho em até duas horas após a lesão indica ruptura do ligamento e conseqüente hemartrose.
No exame físico, o paciente apresenta um derrame articular moderado a grave que limita a amplitude de movimento. O teste da gaveta anterior pode ser positivo, mas pode ser negativo por causa da hemartrose e da proteção pelos músculos isquiotibiais. O teste de Lachman deve ser positivo e é mais confiável que o teste de gaveta anterior (ver texto e Figura 3 na parte I do artigo 1).
Radiografias são indicadas para detectar possível fratura avulsão da coluna tibial. A ressonância magnética do joelho é indicada como parte de uma avaliação pré-cirúrgica.
Entorse do ligamento colateral medial. Lesão do ligamento colateral medial é bastante comum e geralmente é o resultado de trauma agudo. O paciente relata um passo em falso ou uma colisão que coloca o estresse em valgo no joelho, seguido pelo início imediato da dor e inchaço na face medial do joelho.11
No exame físico, o paciente com lesão do ligamento colateral medial apresenta sensibilidade pontual na linha articular medial. O teste de esforço em valgo do joelho flexionado a 30 graus reproduz a dor (veja o texto e a Figura 4 na parte I deste artigo1). Um desfecho claramente definido no teste de estresse em valgo indica entorse de grau 1 ou grau 2, enquanto a instabilidade medial completa indica ruptura completa do ligamento (entorse de grau 3).
Entorse do ligamento colateral lateral. Lesão do ligamento colateral lateral é muito menos comum do que a lesão do ligamento colateral medial. A entorse do ligamento colateral lateral geralmente resulta do estresse em varo no joelho, como ocorre quando um corredor planta um pé e depois se vira para o joelho ipsilateral.2 O paciente relata início agudo de dor no joelho lateral que requer cessação imediata da atividade.
No exame físico, a sensibilidade pontual está presente na linha articular lateral. A instabilidade ou dor ocorre com o teste de estresse em varo do joelho fletido em graus 30 (ver texto e Figura 4 na parte I deste artigo1). Radiografias não são geralmente indicadas.
Rasgo Meniscal. O menisco pode ser dilacerado agudamente com uma lesão súbita do joelho, como pode ocorrer quando um corredor repentinamente muda de direção.11,12 A lesão meniscal também pode ocorrer em associação com um processo degenerativo prolongado, particularmente em um paciente com ligamento cruzado anterior. joelho deficiente. O paciente geralmente relata dor no joelho recorrente e episódios de travamento ou travamento da articulação do joelho, especialmente com o agachamento ou torção do joelho.
No exame físico, um derrame moderado geralmente está presente e há sensibilidade na linha articular medial ou lateral. A atrofia da porção vasto medial oblíquo do músculo quadríceps também pode ser perceptível. O teste McMurray pode ser positivo (veja a Figura 5 na parte I deste artigo1), mas um teste negativo não elimina a possibilidade de uma ruptura meniscal.
As radiografias de filme simples geralmente são negativas e raramente são indicadas. A ressonância magnética é o teste radiológico de escolha porque demonstra as lágrimas meniscais mais significativas.
Infecção
A infecção da articulação do joelho pode ocorrer em pacientes de qualquer idade, mas é mais comum naqueles cujo sistema imunológico foi enfraquecido por câncer, diabetes mellitus, alcoolismo, síndrome de imunodeficiência adquirida ou corticoterapia. O paciente com artrite séptica relata início abrupto de dor e inchaço do joelho sem trauma anterior.13
No exame físico, o joelho está quente, inchado e delicadamente sensível. Mesmo leve movimento da articulação do joelho provoca dor intensa.
A artrocentese revela líquido sinovial turvo. A análise do fluido produz uma contagem de leucócitos (WBC) superior a 50,000 por mm3 (50? 109 por L), com mais de 75 por cento (0.75) de células polimorfonucleares, um teor elevado de proteína (superior a 3 g por dL [30 g por L]), e uma baixa concentração de glicose (mais de 50 por cento menor do que a concentração de glicose sérica) .14 A coloração de Gram do fluido pode demonstrar o organismo causador. Patógenos comuns incluem Staphylococcus aureus, espécies de Streptococcus, Haemophilus influenza e Neisseria gonorrhoeae.
Estudos hematológicos mostram um aumento de leucócitos, um aumento no número de células polimorfonucleares imaturas (isto é, um desvio para a esquerda) e uma taxa elevada de sedimentação de eritrócitos (geralmente maior que 50 mm por hora).
Adultos mais velhos
Osteoartrite
A osteoartrite da articulação do joelho é um problema comum após os 60 anos de idade. O paciente apresenta dor no joelho que é agravada por atividades de suporte de peso e aliviada pelo repouso.15 O paciente não apresenta sintomas sistêmicos, mas geralmente desperta com rigidez matinal que se dissipa com a atividade. Além da rigidez e dor articulares crônicas, o paciente pode relatar episódios de sinovite aguda.
Os achados ao exame físico incluem diminuição da amplitude de movimento, crepitação, derrame articular leve e alterações osteofíticas palpáveis na articulação do joelho.
Quando há suspeita de osteoartrite, as radiografias recomendadas incluem as incidências dos túneis ântero-posterior e póstero-anterior com suporte de peso, bem como as incidências de Merchants sem suporte e laterais. As radiografias mostram estreitamento do espaço articular, esclerose óssea subcondral, alterações císticas e formação de osteófito hipertrófico.
Artropatia Inflamatória Induzida por Cristais
Inflamação aguda, dor e edema na ausência de trauma sugerem a possibilidade de uma artropatia inflamatória induzida por cristais, como gota ou pseudogota.16,17 A gota geralmente afeta o joelho. Nesta artropatia, os cristais de urato de sódio precipitam na articulação do joelho e causam uma intensa resposta inflamatória. Em pseudogota, os cristais de pirofosfato de cálcio são os agentes causadores.
No exame físico, a articulação do joelho é eritematosa, quente, sensível e inchada. Mesmo a amplitude mínima de movimento é extremamente dolorosa.
A artrocentese revela líquido sinovial claro ou ligeiramente turvo. A análise do fluido produz uma contagem de leucócitos de 2,000 a 75,000 por mm3 (2 a 75? 109 por L), um alto teor de proteína (maior que 32 g por dL [320 g por L]) e uma concentração de glicose que é de aproximadamente 75 por cento da concentração de glicose sérica.14 A microscopia de luz polarizada do líquido sinovial exibe bastonetes birrefringentes negativos no paciente com gota e rombóides birrefringentes positivamente no paciente com pseudogota.
Cisto poplíteo
O cisto poplíteo (cisto de Baker) é o cisto sinovial mais comum do joelho. Origina-se da face posteromedial da articulação do joelho ao nível da bursa gastrocnemio-semimembranosa. O paciente relata início insidioso de dor leve a moderada na área poplítea do joelho.
Ao exame físico, a plenitude palpável está presente no aspecto medial da área poplítea, próxima à origem da cabeça medial do músculo gastrocnêmio. O teste de McMurray pode ser positivo se o menisco medial estiver lesionado. O diagnóstico definitivo de um cisto poplíteo pode ser feito com artrografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou, menos comumente, ressonância magnética.
Os autores indicam que não têm conflitos de interesse. Fontes de financiamento: nenhuma reportada.
Em conclusão, embora o joelho seja a maior articulação do corpo humano onde as estruturas das extremidades inferiores se encontram, incluindo o fêmur, a tíbia, a patela e muitos outros tecidos moles, o joelho pode facilmente sofrer danos ou ferimentos e resultar em dor no joelho. A dor no joelho é uma das queixas mais comuns na população geral, no entanto, geralmente ocorre em atletas. Lesões esportivas, acidentes com deslizamento e queda e acidentes automobilísticos, entre outras causas, podem levar à dor no joelho.
Conforme descrito no artigo acima, o diagnóstico é essencial para determinar a melhor abordagem de tratamento para cada tipo de lesão no joelho, de acordo com a causa subjacente. Embora a localização e a gravidade da lesão no joelho possam variar dependendo da causa do problema de saúde, a dor no joelho é o sintoma mais comum. As opções de tratamento, como quiropraxia e fisioterapia, podem ajudar a tratar a dor no joelho. O escopo de nossas informações é limitado a questões de quiropraxia e saúde da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .
Com curadoria do Dr. Alex Jimenez
Discussão Adicional do Tópico: Aliviar a Dor no Joelho sem Cirurgia
A dor no joelho é um sintoma bem conhecido que pode ocorrer devido a uma variedade de lesões e / ou condições no joelho, incluindo lesões esportivas. O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano, pois é formado pela intersecção de quatro ossos, quatro ligamentos, vários tendões, dois meniscos e cartilagem. De acordo com a Academia Americana de Médicos de Família, as causas mais comuns de dor no joelho incluem subluxação patelar, tendinite patelar ou joelho de saltador e doença de Osgood-Schlatter. Embora a dor no joelho seja mais provável de ocorrer em pessoas com mais de 60 anos de idade, a dor no joelho também pode ocorrer em crianças e adolescentes. A dor no joelho pode ser tratada em casa seguindo os métodos do RICE, no entanto, lesões graves no joelho podem exigir atenção médica imediata, incluindo tratamento quiroprático.
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OA de joelho (artrose) é a OA sintomática m / c com 240 casos por 100,000, 12.5% das pessoas> 45 anos
Fatores de risco modificáveis: trauma, obesidade, falta de condicionamento físico, fraqueza muscular
Não modificável: mulheres> homens, envelhecimento, genética, raça / etnia
Patologia: da doença da cartilagem articular. A estimulação mecânica contínua segue por um aumento inicial na espessura da água e da cartilagem. Perda gradual de proteoglicanos e substância fundamental. Fissura / divisão. Os condrócitos são danificados e liberam enzimas na articulação. Progressão cística e posterior perda de cartilagem. O osso subcondral é desnudado e exposto a estresses mecânicos. Torna-se osteófitos formando hipervascular. Cistos subcondrais e espessamento / esclerose óssea se desenvolvem.
A imagem desempenha um papel crucial na Dx / graduação e gerenciamento
Clinicamente: dor na caminhada / repouso, crepitação, inchaço d / t sinovite, bloqueio / captura de fragmentos osseocartilaginosos d / t e perda funcional gradual. OA de joelho normalmente se apresenta como mono e oligoartrite. DDx: dor / rigidez matinal é> 30 min DDx de artrite inflamatória
Tratamento: em casos leves a moderados, cuidados conservadores. OA grave-artroplastia total do joelho
OA: Apresentação radiológica de perda
Apresentação radiológico-patológica típica de OA: PERDA
Perda de espaço articular (não uniforme / assimétrico)
Osteófitos
Esclerose subcondral
Cistos subcondrais
Deformidade óssea: Genu Varum- é a deformidade m / c d / t compartimento medial do joelho afetado mais severamente
Além disso: enfraquecimento dos tecidos moles periarticulares, instabilidade e outras alterações
Imagiologia
A radiografia é a modalidade de escolha
As visualizações devem incluir rolamento de peso b / l
A avaliação do espaço comum é crucial. Espaço normal da articulação -3-mm
A classificação é baseada no grau de estreitamento do espaço articular (JSN), osteófitos, deformação óssea, etc.
Grau 1: JSN mínimo, osteófitos suspeitos
Grau 2: osteófitos apreciáveis e JSN na visão de peso AP
Grau 4: JSN grave, grandes osteófitos, esclerose subcondral acentuada e deformidade óssea definida
A típica linguagem de relatório informará:
Artrose avançada menor, leve, moderada ou grave
Técnica
Radiografia: PA com apoio de peso: observe com mais severidade o NLS grave do compartimento medial com o compartimento lateral do joelho. Osteófitos e marcada genoma deformidade e deformação óssea
O compartimento femorotibial tipicamente medial é afetado precocemente e mais severamente
O compartimento patelofemoral também é afetado e melhor visualizado nas vistas laterais e do nascer do sol
Impressões: artrose severa tri-compartimental do joelho
Recomendações: encaminhamento ao cirurgião ortopédico
JSN moderado
Visão de sustentação de peso da B / L AP (acima da imagem superior): JSN moderado principalmente do compartimento femorotibial medial. Osteofitose, esclerose subcondral e leve deformação óssea (genu varum)
Órgãos soltos osteocartilaginosos intra-articulares conhecidos como osteocondromatose secundária
Típico no DJD especialmente das grandes articulações
Pode acelerar ainda mais a destruição da cartilagem e a progressão da OA
Pode agravar sinais de sinovite
Bloqueio intra-articular, captura, etc.
Gestão de OA do Joelho Severo
Cuidado conservador: AINE, exercício, perda de peso, etc.
Cuidados cirúrgicos devem ser usados se o tratamento conservador falhar ou os sintomas progredirem apesar dos esforços conservadores nos casos de OA grave
Doença de deposição de desidrato de pirofosfato de cálcio
Artropatia CPPD comum no joelho
Pode apresentar como condrocalcinose assintomática, artropatia CPPD lembrando DJD com predomínio pan de grandes cistos subcondrais. Muitas vezes encontrado como isolado PFJ DJD
Pseudogota com um ataque agudo de dor no joelho semelhante a artrite gotosa
A radiografia é o passo 1st e muitas vezes revela o Dx
Artrocentese com microscopia polarizada pode ser útil para DDx entre CPPD e artrite gotosa
A artrite reumatóide
RA: uma doença inflamatória sistêmica autoimune que atinge os tecidos moles das articulações sinóvia, tendões / ligamentos, bursas e sítios extra-articulares (por exemplo, olhos, pulmões, sistema cardiovascular)
RA é a artrite inflamatória m / c, 3% das mulheres e 1% dos homens. Idade: 30-50 F> M 3: 1, mas pode se desenvolver em qualquer idade. RA verdadeira é incomum em crianças e não deve ser confundida com Artrite Idiopática Juvenil
RA afeta mais frequentemente pequenas articulações das mãos e pés como artrite simétrica (2ª 3ª MCP, 3ª PIPs, punhos e MTPs, poupando DIPs dos dedos das mãos e dos pés)
Radiograficamente: A AR apresenta derrame articular levando a hiperemia e erosões marginais e osteoporose periarticular. No joelho, o compartimento lateral é afetado com mais frequência, levando à deformidade em valgo. Uniforme aka JSN concêntrico / simétrico afeta todos os compartimentos e continua a ser uma chave Dx pista
Ausência de esclerose subcondral e osteófitos. Cisto poplíteo (cisto de Baker) pode representar pannus sinovial e sinovite inflamatória que se estende para a região poplítea que pode arrebatar e se estender para o compartimento posterior da perna
NB Após a destruição inicial da articulação do RA, não é incomum observar 2nd OA sobreposto
A radiografia é o passo 1st, mas o envolvimento articular precoce pode ser indetectável por raios X e pode ser auxiliado pelos EUA e / ou pela ressonância magnética.
A Dx final é baseada em Hx, exame clínico, laboratórios e radiologia
Pérolas clínicas: pacientes com AR podem apresentar um único joelho afetado
A maioria dos pacientes provavelmente tem AR bilateral de mãos / pés simétricos.
A coluna cervical, particularmente C1-2, é afetada em 75-90% dos casos durante todo o curso da doença
RN A exacerbação súbita da dor articular na AR não deve subestimar a artrite séptica porque os pacientes com AR preexistente apresentam maior risco de artrite infecciosa. Aspiração conjunta pode ajudar com Dx.
DDx radiográfico
RA (acima à esquerda) vs. OA (acima à direita)
RA: perda de espaço articular concêntrico (uniforme), ausência de osteófitos e osteopenia justarticular.
Pérolas Clínicas: pacientes com AR podem se apresentar radiograficamente com esclerose subcondral d / t sobreposta ao DJD. O último recurso não deve ser interpretado como OA, mas considerado como secundário OA
Radiografia do Joelho AP
Nota marcada JSN uniforme, osteopenia justarticular e alterações císticas subcondrais
PÃlulas clÃnicas: os cistos subcorticais na AR carÃm caracteristicamente falta de borda esclerótica notada em cistos subcorticais associados à OA.
Sensibilidade MRI
A ressonância magnética é muito sensível e pode ajudar durante a Dx inicial da AR.
As sequências saturadas de gordura T2 saturadas ou STIR e T1 + C gad suprimidas podem ser incluídas
RM Dx da AR: inflamação / efusão sinovial, hiperplasia sinovial e formação de pannus diminuíram a espessura da cartilagem, os cistos subcondrais e as erosões ósseas
A ressonância magnética é muito sensível para revelar um edema da medula óssea just-articular, um precursor das erosões
Fragmentos fibrinóides intra-articulares conhecidos como “corpos de arroz” são sinais característicos de MR de AR
Nota: ressonância nuclear magnética de sagitano T2 gordurosa, revelando grande derrame articular inflamatório e proliferação sinovial do pannus (acima da ponta das setas). Não há evidência de erosões ósseas radiográficas ou de ressonância magnética presentes. Dx: RA
Fatias de STIR MR
Nota: Fatias STIR MR nos planos axial (acima da imagem inferior) e coronal (acima da imagem superior) demonstram extensa sinovite / efusão (acima da cabeça de setas) e múltiplas erosões no planalto medial e lateral da tíbia (setas acima)
Adicionalmente, áreas esparsas e dispersas de edema da medula óssea são notadas (acima dos asteriscos), tais alterações do edema medular são indicativas e preditivas de futuras erosões ósseas.
Características adicionais: note desbaste e destruição da cartilagem articular
Neoplasias ósseas e condições semelhantes a tumores que afetam o joelho pode ser benigno ou maligno. A idade no Dx é crucial para o DDx
Em pacientes <40: neoplasias ósseas benignas: Osteocondroma, Encondroma são relativamente frequentes
Defeito cortical fibroso (FCD) e fibroma não ossificante (NOF) são particularmente frequentes em crianças
Tumor de células gigantes (TCG) é a neoplasia benigna m / c do joelho em pacientes entre 20-40 anos de idade
Neoplasias ósseas malignas em <40: m / c Osteossarcoma e 2º sarcoma de Ewing m / c
Em pacientes> 40: neoplasias malignas: m / c são metástases ósseas d / t secundárias. Malignidade óssea primária: the m / c
Mieloma múltiplo (MM). Com menos frequência: um 2ºpico de Osteosarcoma (pós-radiação ou Paget s), Fibrossarcoma ou Histiocitoma Fibroso maligno (HFM) ósseo.
Clinicamente: dor no joelho, fratura patológica
Algumas doenças semelhantes a tumor, como FCD / Fibroma não ossificante, são assintomáticas e podem regredir espontaneamente. Ocasionalmente, o NOF pode se apresentar com fratura patológica. NB: qualquer dor no joelho / osso em uma criança / adolescente deve ser tratada com suspeita clínica e investigada adequadamente.
Imagem: 1st passo: radiografia
A RM com T1 + C é fundamental para a caracterização da lesão / extensão regional, estadiamento e planejamento pré-operatório. A TC pode ajudar na detecção de Fxs patológicos. Se neoplasias ósseas malignas forem consideradas, CXR / CT, PET-CT para investigar propagação metastática e estadiamento são importantes
Neoplasias ósseas abordagem de imagem
Abordagem da imagem Dx das neoplasias ósseas inclui idade, localização óssea (epífise vs metáfise vs diáfise), zona de transição ao redor da lesão, resposta periosteal, tipo de matriz, permeação ou destruição comido por traças vs. esclerótica, vidro fosco, osteóide, matriz cartilaginosa, invasão de tecidos moles etc.
Principais características da radiografia simples para o DDx: neoplasia óssea benigna vs. maligna:
Zona de transição: a lesão é geográfica com uma zona estreita de transição vs. zona larga de transição mal definida, sugerindo reabsorção óssea agressiva
O Quê tipo de destruição óssea ocorreu: aparência de bolhas de sabão versus alterações osteolíticas vs. osteoscleróticas
Existe uma matriz de vidro redondo? Existe uma borda bem definida da borda esclerótica com septações potencialmente sugerindo crescimento lento e encapsulamento como a maioria dos processos benignos.
Proliferação periosteal: spiculated solto / agressivo / sunburst / cabelo-on-end com invasão local de tecido mole e triângulo de Codman (estudo próximo slide)
FCD & NOF
FCD & NOF ou mais apropriadamente Fibroxantoma do osso são processos ósseos benignos que m / c vistos em crianças. DDx com base no tamanho com FCD apresentando-se como lesão <3 cm e NOF> 3 cm composta por uma matriz fibrosa heterogênea. Os DCF são assintomáticos e podem regredir em muitos casos. Alguns podem progredir para NOF. Localização: identificada na região do joelho como lesão excêntrica de base cortical.
FCD deve ser DDx de uma irregularidade avulsiva d / t estresse repetido ao longo de Linea aspera pelos músculos extensores
Dx: radiografia
Gestão: lesão de deixar-me sozinho. Ocasionalmente NOF pode progredir e levar a fratura patológica que requer consulta ortopédica
Osteocondroma
Osteocondroma: m / c neoplasia óssea benigna. Joelho é a localização m / c. Contém todos os elementos ósseos com uma capa cartilaginosa. Apresentada como exostose óssea pediculada ou séssil apontando para longe da articulação.
1% degeneração maligna ao condrossarcoma se lesão solitária e 10-15% em casos de HME
Outras complicações: fratura (imagem superior esquerda) do pseudoaneurisma da artéria poplítea, formação adventícia da bursa
Exostose Múltipla Hereditária (HME)- processo autossômico dominante. Apresenta-se com múltiplos osteocondromas (tipo séssil domina). Pode levar a deformidades nos membros (deformidade de Madelung, coxa valga) pressão de ST reativa, degeneração maligna
Dx: radiografia, a ressonância magnética ajuda a degeneração maligna Dx para condrossarcoma por alterações no tamanho e atividade da capa cartilaginosa (> 2 cm em adultos pode manifestar degeneração maligna). A ressonância magnética também ajudará com Dx de complicações regionais
HME e dor no joelho
37-yo macho com HME e dor no joelho. Axial T1, T2 e STIR MRI cortam na região poplítea. Grande capa cartilaginosa e possível compressão da artéria poplítea pelo osteocondroma. A ARM foi realizada para avaliar o A. pseudoaneurisma poplíteo (seta grande). A amostra patológica obtida da capa cartilaginosa mostrou celularidade aumentada sugestiva de degeneração maligna. O atendimento cirúrgico foi planejado
Tumor de Células Gigantes (GCT) também conhecido como Osteoclastoma
TCG- é uma neoplasia óssea primária benigna relativamente comum. Idade 25-40. M> F ligeiramente.
TCG é o tumor sacral benigno M / C. Em 50% dos casos, o TCG ocorre em torno do joelho.
O TCG é histologicamente benigno, mas os Mets pulmonares podem se desenvolver esp. se no rádio distal e mãos, muitas vezes denominado GCT maligno
<1% de GCTs não responsivos / recorrentes podem sofrer transformação maligna em sarcoma ósseo de alto grau
Patologia: histologicamente composto por células gigantes multinucleadas por osteoclastos com células estromais derivadas de precursores do tipo monócito-macrófago. Produz citocinas e enzimas osteolíticas. TCG pode conter sangue e associado a cisto ósseo aneurismático secundário (ABC)
Clinicamente: dor no joelho não responsiva ao cuidado conservador. Fx patológica pode ocorrer
imagiologia: sempre começa com radiografia seguida de ressonância magnética e biópsia cirúrgica que são cruciais para Dx.
Rx: operatório com curetagem e cimentação, um aparelho cirúrgico pode ser usado se houver dano patológico e fenda cortical. Em casos mais graves, outras opções disponíveis
Dx Radiológico-Patológico
Dx radiológico-patológica: lesão osteolítica e borbulhante de sabão envolvendo tipicamente a metáfise e a epífise (característica-chave clássica) com extensão subarticular. Zona de transição é geralmente estreita, mas ocasionalmente em lesões agressivas zona ampla de transição pode ser visto.
RM: T1 baixo, TxNUMX alto / STIR, níveis fluidos-fluidos característicos observados que estão presentes no GCT e no ABC. A histologia é crucial para Dx.
DDx: ABC, tumor de células marrons de HPT (osteoclastoma), osteossarcoma telangiectásico
Regra radiológica: se a placa de crescimento fisária estiver presente, Dx do GCT é retirado da lista em favor do condroblastoma e vice-versa.
Primeiramente Aparência Borbulhante de Sabão do GCT
Fatias de ressonância magnética coronais, sagitais e axiais de GCT
T1 coronal, T2 fat-sat sagital e T2 cortes axiais de ressonância magnética do GCT. Normalmente: níveis baixos T1, highT2 / STIR e fluido-líquido
Aparência característica de ressonância magnética do GCT
Níveis fluido-líquido d / t composição diferente de produtos de degradação do sangue
DDx importante: ABC
Neoplasias Malignas do Joelho
Em crianças e adultos muito jovens, a neoplasia maligna primária m / c é central, também conhecida como osteossarcoma intramedular (osteogênico) (AOS). Segundo pico de OS:> 70 anos d / t Paget s (1%) e / ou OSA pós-radiação.
O joelho é a localização m / c da OSA (fêmur distal, prox. Tibia)
Um primário pediátrico maligno de 2nd m / c é o sarcoma de Ewing.
Em adultos> 40 anos, o m / c primário é Mieloma Múltiplo (MM) ou Plasmocitoma Solitário
Em geral, m / c neoplasias ósseas em adultos d / t osso Mets de pulmão, mama, próstata, células renais, tireóide (discutido)
Dx: clínico e radiológico com biópsia cirúrgica
A imagem é crucial para Dx. 1st passo x-radiografia. MRI + gad C é vital
A tomografia computadorizada ocasionalmente ajuda a avaliar a fratura patológica
Osteossarcoma Central (Intramedular) (OSA)
m / c idade: 10-20. localização m / c: joelho, machos> fêmeas. Aumento do risco em alguns
síndromes congênitas e mutação do gene do retinoblastoma: síndrome de Rothmund-Thompson AR.
Dx precoce é importante d / t 10-20% presente com Lung Mets em Dx. O prognóstico depende dos estágios. Estágios iniciais com invasão óssea local e sem
atinge 76% de sobrevivência.
Rx: procedimentos de salvamento do membro preferidos com 8-12 semanas de quimio, amputação se tecido neurovascular encapsulado, caminho Fx, etc.
Imagem: radiografia e ressonância magnética.
Clinicamente: dor óssea, Inc. Fosfatase Alcalina
TC de tórax se considerar os pulmões Mets
Recursos clássicos do Rad de OSA
Osteóide formando uma massa esclerótica com uma reação periosteal agressiva de arrepiar / especular / explosão solar, o triângulo de Codman e a invasão de tecidos moles. Solicite MRI para estadiamento e extensão. TC de tórax é crucial para Lung Mets dx.
MRI é crucial para Dx / Staging
Observe os cortes de RM sagitais T1 (à esquerda) e STIR (à direita): grande massa que se estende da metáfise distal do fêmur até a diáfise remanescente. Um sinal baixo em T1 e alto em STIR d / t invasão da medula com edema, hemorragia e invasão do tumor. Invasão local de ST vista (setas brancas). O levantamento do periósteo e o triângulo de Codman (seta verde) são sinais adicionais de neoplasia agressiva.
Observe uma característica interessante de que a epífise é poupada da placa fisária servindo temporariamente como uma barreira adicional à disseminação do tumor.
Sarcoma de Ewing
Sarcoma de Ewing: idade: 2-20, incomum em pacientes negros. Neoplasia óssea altamente maligna em crianças que tipicamente se origina da cavidade medular (tumores de células redondas). Sintoma chave: dor óssea que pode mimetizar infecção (ESR / CRP / WBC) Considerada PNET Chave Rad Dx: Lesões agressivas comidas por traças / permeativas no tronco de ossos longos com invasão de tecido mole considerável / periostite cutânea típica de cebola. Pode produzir saucerisation Pode afetar ossos chatos. Pode aparecer como esclerótico em 33%. Mets de pulmão iniciais (25-30%) de osso para osso Mets Prognóstico ruim se retardado Dx. Etapas da imagem: 1st passo x-rad, MRI é v. Importante seguido por uma biópsia. CXR / CT PET-CT Rx: quimioterapia radiológica combinada, operativa.
Observar lesão osteolítica expansiva agressiva na metáfise do fêmur distal em epífise. Nenhuma reação periosteal presente. Após o trabalho adicional com tomografia computadorizada abdominal e torácica, Dx do carcinoma de células renais foi estabelecido
Os distais Mets nos membros inferiores são mais comuns com CA dos pulmões, das células renais, da tireoide e da mama.
A célula renal e a tireoide normalmente se apresentam com massa osteolítica expansiva agressiva, também conhecida como blowout Mets.
Em geral, a abordagem de imagem deve consistir em séries radiográficas de joelho, seguidas de ressonância magnética se as radiografias não forem compensadoras
Tc99 A cintilografia óssea é a modalidade de escolha para avaliar a doença óssea metastática
Neoplasias de tecidos moles em torno do joelho
Histiocitoma fibroso maligno (MFH) reclassificado como Sarcoma indiferenciado pleomórfico (PUS) é o sarcoma ST m / c. MFH é biologicamente agressivo com mau prognóstico M> F (1.2: 1) 30-80 com pico na 6ª década. 25-40% de todos os sarcomas adultos m / c extremidades. Retroperitônio a seguir (pior prognóstico d / t late Dx e grande crescimento sem sintomas) Clinicamente: massa dura e dolorosa, tipicamente sobre o joelho ou coxa. Histologia: fibroblastos malignos pouco diferenciados / indiferenciados, miofibroblastos e outras células mesenquimais Imagem: A ressonância magnética é a modalidade de escolha com T1, T2, T1 + C. Normalmente aparece como uma massa heterogênea agressiva intermediária a sinal baixo em T1 e sinal alto em T2 com áreas de necrose e realce em T1 + C. Pode parecer enganosamente encapsulado sem a cápsula verdadeira. Manejo: operatório com radiação e quimioterapia. A profundidade do tumor é crucial para o prognóstico. 80% de sobrevida em 5 anos se <5 cm de profundidade em ST e 50% se> 5 cm de profundidade em ST.
Sarcoma sinovial
Sarcoma sinovial: neoplasia maligna comum do segmento ST esp. em pacientes mais jovens ou em crianças mais velhas / adolescentes. M / C encontrado na área do joelho Clinicamente: pode se apresentar lentamente como uma massa palpável na extremidade, muitas vezes ignorada d / t crescimento lento A imagem é a chave: a radiografia pode revelar ST. densidade / massa. Alguns sarcomas sinoviais podem mostrar calcificação e confundidos Miosite Ossificante ou a formação óssea heterotópica de ressonância magnética com T1, T2 e T1 + C são a modalidade Dx de escolha. Outras modalidades: US, CT são não específicas DDx: MFH Gerenciamento: operatório, quimio-radiação Prognóstico: variável dependendo do tamanho, invasão, metástase
Para uma lista completa de neoplasias ósseas e de tecidos moles
Aguda ou crônica. Imagens com ressonância magnética (95% de sensibilidade e 81% de especificidade)
Os meniscos são formados por uma composição de fibras de colágeno radial e circunferencial (97% tipo 1) misturada com cartilagem, proteoglicanos, etc. 65-75% H2O
O envelhecimento pode levar ao atrito meniscal
Rupturas agudas são d / t rotacionais e forças compressivas, joelhos deficientes em LCA apresentam maiores chances de ruptura meniscal
O corno posterior do menisco medial é m / c rasgado, exceto na forma aguda ALágrimas de CL quando o menisco lateral é m / c rasgado
O menisco é bem vascularizado em crianças. Em adultos, existem zonas 3: interna, média e externa (acima da imagem inferior)
Lesão da zona interna não tem chance de cura
Lesão da zona externa (25% no total) tem alguma cura / reparo
Apresentação Clínica
Dor, travamento, inchaço
Sinal físico mais sensível: dor à palpação na linha articular
Testes: McMurry, Thessaly, Aplicar compressão em propenso
Gerenciamento: conservador versus operatório depende da localização, estabilidade, idade do paciente e DJD e o tipo de lesão
A meniscectomia parcial é realizada. 80% funções adequadas no acompanhamento. Menos favorável se> 40 anos e DJD
A meniscectomia total não é realizada e apenas é vista historicamente. 70% OA 3-anos após a cirurgia 100% AO após 20 anos pós cirurgia.
RM axial
Aparência do menisco medial (azul) e lateral (vermelho)
Menisci Play Significant Role
Um dos papéis críticos é o mecanismo de "tensão de arcos".
Ruídos particularmente radiais podem interferir significativamente nesse mecanismo.
Tipos, localização e estabilidade das lágrimas são importantes durante MRI Dx
Lágrimas verticais / longitudinais ocorrem especialmente em lesões agudas do LCA. Algumas lágrimas longitudinais encontradas na periferia ou "zona vermelha" podem curar
Ruptura da alça da caçamba: ruptura longitudinal na borda interna que é profunda e vertical que se estende através do eixo maior e pode deslocar-se em um entalhe
Oblíquo / flap / bico de papagaio são lágrimas complexas
Ruptura radial em 90-degree to plateau
axial T2
Axial T2 WI fat-sat e coronal STIR fatias do corno posterior do menisco medial.
Observe uma ruptura radial do corno posterior do menisco medial próximo à raiz do menisco. Esta é potencialmente uma lesão instável que requer cuidados cirúrgicos
O menisco, neste caso, é incapaz de fornecer um “mecanismo de tensão de arcos”.
Fatias de ressonância magnética coronal e sagital
Densidade de prótons coronais e sagitais gordos sat Sessões de ressonância magnética revelando ruptura horizontal (clivagem) que é mais típica no menisco idoso
Em alguns casos, quando este rasgo não contém um componente radial, ele pode curar parcialmente evitando a necessidade de cuidados cirúrgicos
T2 w GRE Sagital MRI Slice
Rasgo complexo com um componente oblíquo e radial horizontal.
Este tipo de lesão é muito instável e na maioria dos casos pode necessitar de cuidados cirúrgicos
Lágrima de alça de balde
Ruptura de alça de balde são m / c no menisco medial esp. com ruptura aguda de LCA e LCA
Sinais de ressonância magnética; sinal duplo de PCL em fatias sagitais
Ausente sinal de “gravata borboleta” e outros
A maioria dos casos requer cuidados cirúrgicos
DDx da degeneração meniscal
Ocasionalmente, as lesões meniscais precisam ser DDx da degeneração meniscal, que também pode aparecer brilhante (sinal alto) na ressonância magnética sensível ao fluído.
A regra mais simples é que, se houver uma verdadeira lesão do tipo meniscal, também conhecida como Grau 3, ela sempre se estende até a superfície do platô tibial.
O papel do ultrassom MSK (US) no exame do joelho
MSK US do joelho permite alta resolução e imagens dinâmicas de anatomia principalmente superficial (tendões, bursas, ligamentos capsulares)
MSK US não pode avaliar adequadamente os ligamentos cruzados e os meniscos em sua totalidade
Assim, a RM permanece como modalidade de escolha
Patologias Potenciais Avaliadas com Sucesso pelo MSK US
Tendionose patelar / ruptura do tendão patelar
Rasgo do tendão do quadríceps
Bursite pré-patelar
Bursite infrapatelar
Bursite de Anserine de Pes
Cisto poplíteo (cisto de Baker)
Inflamação / derrame articular com espessamento sinovial e hiperemia podem ser visualizados com US (por exemplo, AR), especialmente com a adição de Doppler colorido
Paciente que apresenta dor e inchaço atraumáticos no joelho
A radiografia revelou densidade de tecido mole considerável dentro da região pré-patelar superficial, juntamente com OA leve a moderada.
MSK US demonstrou grande coleta de fluido heterogêneo septado com atividade Doppler discreta positiva na periferia indicando inflamação d / t Dx de bursite pré-patelar Superficial
Long Axis US Imagens
Observe o menisco lateral normal e as fibras do LCL (acima da imagem inferior) em
Ruptura de clivagem degenerativa horizontal juntamente com protrusão do menisco lateral e abaulamento LCL (acima da imagem superior)
Maior limitação: incapaz de visualizar todo o menisco e o ACL / PCL
A referência de ressonância magnética é sugerida
Ruptura do Tendão Distal do Quadríceps
Note a ruptura do tendão distal do músculo Quadríceps apresentado como separação das fibras e a coleta de fluidos (hipo a anecóico) dentro da substância do tendão
Vantagens do MSK US sobre a ressonância magnética para avaliar estruturas superficiais:
Imagem dinâmica
Disponibilidade
Custo-beneficio
Preparação do paciente
Desvantagens: profundidade limitada das estruturas, incapacidade de avaliar osso e cartilagem, etc.
Lesões Osteocondrais no Joelho (OI)
As lesões osteocondrais do joelho podem ocorrer em crianças que se apresentam como OCT e no esqueleto maduro m / c após trauma de hiperextensão e rotação, particularmente na ruptura do LCA.
O TOC tipicamente se desenvolve a partir de forças repetidas no osso imaturo e afeta m / c porção póstero-lateral do côndilo femoral medial.
OI em osso maduro ocorre m / c durante as rupturas do LCA afetando principalmente o chamado sulco terminal do côndilo femoral lateral na junção da porção com peso oposto ao platô tibial e a parte que se articula com a patela
Lesões osteocondrais podem potencialmente danificar a cartilagem articular causando OA secundária. Assim, precisam ser avaliados cirurgicamente
A imagem desempenha um papel importante e deve começar com a radiografia, muitas vezes seguida de imagem por RM e encaminhamento ortopédico.
Joelho TOC
95% associado a algum trauma. Outra etiologia: necrose óssea isquêmica, especialmente em adultos
Outro local comum para lesões osteocondrais: cotovelo (capítulo), tálus
1st step: radiografia pode detectar fragmento osteocondral potencialmente ligado ou separado
Localização: aspecto póstero-lateral do côndilo femoral medial. A vista do túnel (entalhe intercondilar) é crucial
RM: modalidade de escolha> 90% de especificidade e sensibilidade. Crucial para gerenciamento posterior. Linha de demarcação de sinal baixo T1 com linha de demarcação de sinal alto T2 que significa descolamento e cura improvável. Consulte o cirurgião ortopédico
Tratamento: lesão estável esp. em crianças mais novas> cura sem suporte de peso em 50-75%
Lesão instável e criança mais velha ou fechamento fisário iminente> fixação operatória.
Resultado de tensão em valgo ou varo com ou sem carga axial
Associada a lesão de tecidos moles periarticulares
Lesão de alto estresse m / c devido a saltos, quedas e carregamento axial, geralmente com a divisão do planalto tibial. Homens> mulheres. Os pacientes estão na casa dos 30 anos
Baixo impacto ou nenhum trauma em pacientes com osteoporose fraturas com insuficiência t / t
A lesão por impacto é mais comum com depressão do platô tibial. Mulheres> homens. Os pacientes estão na casa dos 70 anos
Fraturas do platô tibial lateral mais comuns
A anatomia funcional desempenha um papel significativo
60% de rolamento de peso é pelo platô medial
O platô medial é mais côncavo
O planalto lateral é ligeiramente mais alto e mais convexo. O estresse em valgo afeta o platô lateral.
Fraturas do planalto tibial consideradas intra-articulares e propensas ao retardo da cicatrização, não união, lesão meniscal (m / c lateral), ruptura do LCA, OA secundária. Outras complicações: síndrome de compartimento, lesão vascular.
Gerenciamento: operativo em muitos casos, especialmente se> 3 mm de degrau no platô
Se o platô medial ou Fxs bicondilares estiverem presentes, será necessário o uso de ORIF.
Imaging desempenha um papel crucial
Começa com radiografia x. A radiografia em X pode não revelar a complexidade e a extensão dessa lesão.
A tomografia computadorizada sem contraste irá delinear ainda mais a complexidade da fratura e o planejamento pré-operatório
A RM pode ser considerada para avaliar o desarranjo interno: menisco, lesões do LCA.
A classificação de Shatzke pode ajudar a avaliar a complexidade dessa lesão
Sinal de Diagnóstico Chave
AP e feixe horizontal lateral (mesa cruzada) esquerda joelho radiografia. Observe a depressão sutil do platô lateral, manifestada pelo platô lateral, aparecendo no mesmo nível ou abaixo do medial. Um sinal diagnóstico crítico é a presença de sinal de interfase gordura-sangue ou FBI na lateral da mesa cruzada (seta acima) indicando fratura de joelho intra-articular
Lipohemarthorosis aka sinal do FBI
Pode ser detectado por radiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
O sinal do FBI é um sinal radiográfico secundário confiável das fraturas intra-articulares do joelho, independentemente de quão pequenas elas sejam
Mecanismo: resultados de fraturas com hemartrose aguda
A hemartrose também ocorrerá sem Fx. No entanto, Fx irá resultar com uma medula gordurosa sendo liberada na cavidade articular. A gordura é um meio menos denso (mais claro) e aparecerá no topo da hemorragia se o paciente for mantido em decúbito dorsal por 5-10-minutos antes que a radiografia cruzada seja realizada
Sinal do FBI confirma a Fx intra-articular.
Lágrimas meniscais de LCA / LCP não resultarão em sinal do FBI
Platô Tibial Lateral Fx
Platô tibial lateral Fx que foi manejado operativamente
Complicação mais comum: OA secundária prematura
Lesões mais complexas podem resultar em cuidados cirúrgicos mais extensos
Desarranjo interno do joelho
Lesões agudas ou crônicas de fibrocartilagens meniscais e restrições ligamentares
Lágrimas do LCA e do corno posterior do menisco medial são as mais comuns
Rupturas agudas do LCA, no entanto, geralmente resultam em ruptura lateral do menisco
A ruptura aguda do LCA pode ocorrer como uma lesão combinada do LCA, MCL e menisco medial
Anatomia funcional: o LCA evita o deslocamento anterior da tíbia e o estresse em varo secundário
O MCL funciona junto com o ACL na resistência da rotação externa da tíbia, especialmente quando o pé é plantado (posição de corrente fechada)
A LCM está firmemente aderida ao menisco medial, explicando a tríade clássica de LCA, LCM e ruptura meniscal medial (tríade terrível de O'Donahue)
Os ligamentos cruzados (LCA / LCP) são intra-articulares, mas extra-sinoviais. Menos provável que seja rasgado na posição de embalagem fechada (extensão total). Quando todas as facetas articulares da tíbia e do fêmur estão em contato total, as LCA / LCP são pelo menos tensas e estáveis
Quando o joelho é flexionado 20-30-graus ou mais ACL é esticado e permanece instável
ACL é um mecanoreceptor significativo que alimenta a informação ao CNS sobre a posição da articulação. Assim, a maioria das lesões prévias do LCA levará a algum grau de instabilidade do joelho
Anatomia Funcional do LCA
Diagnóstico de Lágrima ACL
Diagnóstico de ruptura do LCA requer RM
Existem preocupações de não apenas lesões ligamentares, mas lesões na cartilagem articular e nos meniscos.
A maioria dos fornecedores executará pelo menos: um T1 WI em planos coronal ou sagital. Cortes sagrados e coronais de prótons para avaliação de estruturas cartilaginosas. As imagens STIR coronal saturada ou sagital e sagital de spin-echo rápido T2 coronal, axial e coronal são cruciais para demonstrar edema dentro da substância dos ligamentos do joelho
Observe a ressonância magnética de densidade de prótons sagital mostrando ACL intacto (acima)
O LCA é alinhado ao longo da linha de Blumensaat ou linha oblíqua correspondente ao teto intercondilar dos côndilos femorais. A falta de tal alinhamento pelo ACL é significativa para o rasgo do ACL
Imaging Dx de desarranjo interno
RM indica sensibilidade 78-100% e especificidade 78-100%
Sinais primários de ruptura do LCA: não visualização do LCA (acima da seta verde), perda de seu eixo ao longo da linha de Blumensaat (acima das cabeças triangulares), aparência ondulada e ruptura da substância (acima da seta branca) ou edema e indistinção em forma de nuvem seta amarela)
Sinais Secundários Confiáveis de Lágrima ACL
Pode ser observado nas radiografias e ressonância magnética
Fratura avulsão Segond (especificidade% 80 para ruptura do LCA) (próximo slide)
Sinal femoral profundo indicando fratura osteocondral (acima das imagens do fundo) e
Pivô -desenvolva o edema da medula óssea no côndilo tibial póstero-lateral d / t rotação externa e, muitas vezes, impacto em valgo pelos côndilos femorais laterais (acima da imagem superior)
Fratura Segond (Avulsão por ITB)
Fratura segmentar no tubérculo de Gerdy. Um sinal vital de o ACL lágrima vista em ambas as radiografias e ressonância magnética
Gestão de Lágrimas ACL
Em casos agudos, geralmente cirúrgicos, com reconstrução do LCA cadavérica ou auto-enxertada (ligamento patelar ou isquiotibiais)
Complicações: ruptura do enxerto, instabilidade e DMP prematura, rigidez articular d / t falta de reabilitação pós-operatória ou encurtamento da jangada. Mais raro, infecção, uma formação de intrcistos sinoviais aosseous, etc.
A ferramenta Find A Practitioner do IFM é a maior rede de referência em Medicina Funcional, criada para ajudar os pacientes a localizar profissionais de Medicina Funcional em qualquer lugar do mundo. Os Praticantes Certificados IFM são listados em primeiro lugar nos resultados da pesquisa, devido à sua extensa educação em Medicina Funcional
