Avaliação de Pacientes Apresentando com Dor no Joelho: Parte II. Diagnóstico diferencial

O joelho é a maior articulação do corpo humano, onde as estruturas complexas das pernas inferiores e superiores se unem. Consistindo de três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, que são circundados por uma variedade de tecidos moles, incluindo cartilagem, tendões e ligamentos, o joelho funciona como uma dobradiça, permitindo que você caminhe, pule, agache ou sente-se. Como resultado, no entanto, o joelho é considerado uma das articulações mais propensas a sofrer lesões. Uma lesão no joelho é a causa prevalente de dor no joelho.

Uma lesão no joelho pode ocorrer como resultado de um impacto direto de um acidente de deslizamento e queda ou acidente automobilístico, lesões por uso excessivo de lesões esportivas ou mesmo devido a condições subjacentes, como artrite. A dor no joelho é um sintoma comum que afeta pessoas de todas as idades. Pode também começar repentinamente ou desenvolver-se gradualmente ao longo do tempo, começando como um desconforto leve ou moderado e piorando lentamente com o passar do tempo. Além disso, o excesso de peso pode aumentar o risco de problemas no joelho. O objetivo do artigo a seguir é discutir a avaliação de pacientes com dor no joelho e demonstrar seu diagnóstico diferencial.

Sumário

Dor no joelho é uma queixa comum com muitas causas possíveis. O conhecimento de certos padrões pode ajudar o médico de família a identificar a causa subjacente com mais eficiência. Adolescentes e mulheres jovens são mais propensos a ter problemas de rastreamento patelar, como subluxação patelar e síndrome da dor patelofemoral, enquanto adolescentes e homens jovens são mais propensos a ter problemas de mecanismo extensor do joelho, como apofisite tibial (lesão de Osgood-Schlatter) e tendinite patelar . A dor referida resultante de patologia da articulação do quadril, como epífise femoral capital escorregadia, também pode causar dor no joelho. Pacientes ativos são mais propensos a ter entorses ligamentares agudas e lesões por uso excessivo, como bursite de pes anserina e síndrome da plica medial. O trauma pode resultar em ruptura ligamentar aguda ou fratura, levando a edema agudo da articulação do joelho e hemartrose. A artrite séptica pode se desenvolver em pacientes de qualquer idade, mas a artropatia inflamatória induzida por cristais é mais provável em adultos. A osteoartrite da articulação do joelho é comum em adultos mais velhos. (Am Fam Physician 2003; 68: 917-22. Copyright 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introdução

Determinar a causa subjacente da dor no joelho pode ser difícil, em parte devido ao extenso diagnóstico diferencial. Conforme discutido na parte I deste artigo de duas partes, 1 o médico de família deve estar familiarizado com a anatomia do joelho e os mecanismos comuns de lesão, e uma história detalhada e um exame físico específico podem restringir as possíveis causas. A idade do paciente e a localização anatômica da dor são dois fatores que podem ser importantes para um diagnóstico preciso (Tabelas 1 e 2).

Criança e do Adolescente

Crianças e adolescentes que apresentam dor no joelho tendem a ter uma de três condições comuns: subluxação patelar, apofisite tibial ou tendinite patelar. Diagnósticos adicionais a serem considerados em crianças incluem epifisiólise femoral escorregadia e artrite séptica.

Subluxação Patelar

A subluxação patelar é o diagnóstico mais provável em uma adolescente que apresenta episódios de parto do joelho.2 Essa lesão ocorre mais frequentemente em meninas e mulheres jovens devido ao aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), geralmente maior que 15.

A apreensão patelar é desencadeada pela subluxação lateral da patela, e um derrame leve geralmente está presente. O edema moderado a grave do joelho pode indicar hemartrose, o que sugere luxação da patela com fratura osteocondral e sangramento.

Apofisite Tibial

Um adolescente que apresenta dor anterior do joelho localizada na tuberosidade da tíbia provavelmente tem apofisite tibial ou lesão de Osgood-Schlatter3,4 (Figura 1) .5 O paciente típico é um menino de 13 ou 14 (ou 10- ou 11 anos de idade menina), que recentemente passou por um surto de crescimento.

O paciente com apofisite tibial geralmente relata aumento e diminuição da dor no joelho por um período de meses. A dor piora com agachar-se, subir ou descer escadas ou contrações fortes do músculo quadríceps. Essa apofisite por uso excessivo é exacerbada por saltos e obstáculos, porque aterrissagens duras e repetitivas colocam um estresse excessivo na inserção do tendão patelar.

No exame físico, a tuberosidade tibial está sensível e inchada e pode ficar quente. A dor no joelho é reproduzida com a extensão ativa resistida ou hiperflexão passiva do joelho. Nenhuma efusão está presente. As radiografias geralmente são negativas; raramente apresentam avulsão da apófise na tuberosidade tibial. No entanto, o médico não deve confundir a aparência normal da apófise tibial com uma fratura por avulsão.

Tendinite Patelar

O joelho de saltador (irritação e inflamação do tendão patelar) ocorre mais comumente em meninos adolescentes, especialmente durante um estirão de crescimento2 (Figura 1) .5 O paciente relata dor vaga anterior no joelho que persiste por meses e piora após atividades como caminhar descer escadas ou correr.

No exame físico, o tendão patelar é sensível e a dor é reproduzida pela extensão do joelho resistida. Geralmente não há efusão. Radiografias não são indicadas.

Epífise Epifisária Femoral Escorregada

Várias condições patológicas resultam no encaminhamento da dor para o joelho. Por exemplo, a possibilidade de epifisiólise femoral elevada deve ser considerada em crianças e adolescentes que apresentam dor no joelho.6 O paciente com essa condição geralmente relata dor no joelho pouco localizada e sem história de traumatismo no joelho.

O paciente típico com epifisiólise femoral escorregadia tem excesso de peso e senta-se na mesa de exame com o quadril afetado ligeiramente flexionado e rotacionado externamente. O exame do joelho é normal, mas a dor no quadril é desencadeada com rotação interna passiva ou extensão do quadril afetado.

As radiografias mostram tipicamente o deslocamento da epífise da cabeça femoral. No entanto, as radiografias negativas não descartam o diagnóstico em pacientes com achados clínicos típicos. A tomografia computadorizada (TC) é indicada nesses pacientes.

Osteocondrite Dissecante

A osteocondrite dissecante é uma osteocondrose intra-articular de etiologia desconhecida, caracterizada por degeneração e recalcificação da cartilagem articular e osso subjacente. No joelho, o côndilo femoral medial é mais comumente afetado.7

O paciente relata dor no joelho vaga e mal localizada, bem como rigidez matinal ou derrame recorrente. Se houver um corpo solto, podem também ser relatados sintomas mecânicos de travamento ou travamento da articulação do joelho. Ao exame físico, o paciente pode demonstrar atrofia ou sensibilidade do quadríceps ao longo da superfície condral envolvida. Um derrame articular leve pode estar presente.7

As radiografias em filme simples podem demonstrar a lesão osteocondral ou um corpo solto na articulação do joelho. Se houver suspeita de osteocondrite dissecante, as radiografias recomendadas incluem as incidências ântero-posterior, póstero-anterior, lateral e de Merchant. Lesões osteocondrais na face lateral do côndilo femoral medial podem ser visíveis apenas na vista do túnel póstero-anterior. A ressonância magnética (MRI) é altamente sensível na detecção dessas anormalidades e é indicada em pacientes com suspeita de lesão osteocondral.7

Uma lesão no joelho causada por lesões esportivas, acidentes automobilísticos ou uma condição subjacente, entre outras causas, pode afetar as cartilagens, tendões e ligamentos que formam a própria articulação do joelho. A localização da dor no joelho pode diferir de acordo com a estrutura envolvida, também, os sintomas podem variar. Todo o joelho pode tornar-se dolorido e inchado como resultado de inflamação ou infecção, enquanto um menisco rasgado ou fratura pode causar sintomas na região afetada. Dr. Alex Jimenez DC, Insight CCST

adultos

Síndromes de Uso Excessivo

Dor no Joelho Anterior. Pacientes com síndrome da dor femoropatelar (condromalácia patelar) geralmente apresentam uma história vaga de dor anterior leve a moderada no joelho que geralmente ocorre após longos períodos sentados (o chamado sinal do téolo ) .8 A síndrome da dor patelofemoral é uma causa comum de dor anterior do joelho em mulheres.

No exame físico, um leve derrame pode estar presente, junto com crepitação patelar na amplitude de movimento. A dor do paciente pode ser reproduzida pela aplicação de pressão direta na face anterior da patela. A sensibilidade patelar pode ser induzida por subluxação da patela medial ou lateralmente e palpação das facetas superior e inferior da patela. Radiografias geralmente não são indicadas.

Dor no Joelho Medial. Um diagnóstico freqüentemente negligenciado é a síndrome da plica medial. A plica, uma redundância da sinóvia da articulação medial, pode se tornar inflamada com o uso excessivo repetitivo.4,9 O paciente apresenta um início agudo de dor no joelho medial após um aumento acentuado nas atividades habituais. No exame físico, uma nodularidade tenra e móvel está presente na face medial do joelho, logo anterior à linha articular. Não há derrame articular e o restante do exame do joelho é normal. Radiografias não são indicadas.

A bursite pes anserina é outra possível causa de dor medial no joelho. A inserção tendínea dos músculos sartório, grácil e semitendíneo na face anteromedial da tíbia proximal forma a bursa da pata anserina.9 A bursa pode ficar inflamada como resultado do uso excessivo ou contusão direta. A bursite pes anserina pode ser facilmente confundida com uma entorse do ligamento colateral medial ou, menos comumente, com osteoartrite do compartimento medial do joelho.

O paciente com bursite com pata de ganso reporta dor na face medial do joelho. Essa dor pode ser agravada pela flexão e extensão repetitiva. Ao exame físico, a sensibilidade está presente na face medial do joelho, apenas posterior e distal à linha articular medial. Nenhum derrame articular do joelho está presente, mas pode haver leve inchaço na inserção dos músculos isquiotibiais mediais. O teste de estresse em valgo na posição supina ou a flexão de joelho resistida em decúbito ventral pode reproduzir a dor. Radiografias geralmente não são indicadas.

Dor no Joelho Lateral. O atrito excessivo entre a banda iliotibial e o côndilo femoral lateral pode levar à tendinite da banda iliotibial.9 Essa síndrome de uso excessivo ocorre comumente em corredores e ciclistas, embora possa se desenvolver em qualquer pessoa após uma atividade que envolva flexão repetitiva do joelho. O aperto da banda iliotibial, pronação excessiva do pé, geno varo e torção da tíbia são fatores predisponentes.

O paciente com tendinite da banda iliotibial relata dor no aspecto lateral da articulação do joelho. A dor é agravada pela atividade, particularmente correndo ladeira abaixo e subindo escadas. Ao exame físico, há sensibilidade no epicôndilo lateral do fêmur, aproximadamente 3 cm proximal à linha articular. Inchaço e crepitação dos tecidos moles também podem estar presentes, mas não há derrame articular. Radiografias não são indicadas.

O teste de Noble é usado para reproduzir a dor na tendinite da banda iliotibial. Com o paciente em posição supina, o médico coloca o polegar sobre o epicôndilo femoral lateral enquanto o paciente flexiona e estende repetidamente o joelho. Os sintomas de dor geralmente são mais proeminentes com o joelho em 30 graus de flexão.

A tendinite poplíteo é outra possível causa de dor lateral no joelho. No entanto, esta condição é bastante rara.10

Trauma

Entorse do Ligamento Cruzado Anterior. A lesão do ligamento cruzado anterior geralmente ocorre por causa de forças de desaceleração sem contato, como quando um corredor planta um pé e vira bruscamente na direção oposta. O estresse em valgo resultante no joelho leva ao deslocamento anterior da tíbia e entorse ou ruptura do ligamento.11 O paciente geralmente relata ouvir ou sentir um pop no momento da lesão e deve interromper a atividade ou a competição imediatamente. Edema do joelho em até duas horas após a lesão indica ruptura do ligamento e conseqüente hemartrose.

No exame físico, o paciente apresenta um derrame articular moderado a grave que limita a amplitude de movimento. O teste da gaveta anterior pode ser positivo, mas pode ser negativo por causa da hemartrose e da proteção pelos músculos isquiotibiais. O teste de Lachman deve ser positivo e é mais confiável que o teste de gaveta anterior (ver texto e Figura 3 na parte I do artigo 1).

Radiografias são indicadas para detectar possível fratura avulsão da coluna tibial. A ressonância magnética do joelho é indicada como parte de uma avaliação pré-cirúrgica.

Entorse do ligamento colateral medial. Lesão do ligamento colateral medial é bastante comum e geralmente é o resultado de trauma agudo. O paciente relata um passo em falso ou uma colisão que coloca o estresse em valgo no joelho, seguido pelo início imediato da dor e inchaço na face medial do joelho.11

No exame físico, o paciente com lesão do ligamento colateral medial apresenta sensibilidade pontual na linha articular medial. O teste de esforço em valgo do joelho flexionado a 30 graus reproduz a dor (veja o texto e a Figura 4 na parte I deste artigo1). Um desfecho claramente definido no teste de estresse em valgo indica entorse de grau 1 ou grau 2, enquanto a instabilidade medial completa indica ruptura completa do ligamento (entorse de grau 3).

Entorse do ligamento colateral lateral. Lesão do ligamento colateral lateral é muito menos comum do que a lesão do ligamento colateral medial. A entorse do ligamento colateral lateral geralmente resulta do estresse em varo no joelho, como ocorre quando um corredor planta um pé e depois se vira para o joelho ipsilateral.2 O paciente relata início agudo de dor no joelho lateral que requer cessação imediata da atividade.

No exame físico, a sensibilidade pontual está presente na linha articular lateral. A instabilidade ou dor ocorre com o teste de estresse em varo do joelho fletido em graus 30 (ver texto e Figura 4 na parte I deste artigo1). Radiografias não são geralmente indicadas.

Rasgo Meniscal. O menisco pode ser dilacerado agudamente com uma lesão súbita do joelho, como pode ocorrer quando um corredor repentinamente muda de direção.11,12 A lesão meniscal também pode ocorrer em associação com um processo degenerativo prolongado, particularmente em um paciente com ligamento cruzado anterior. joelho deficiente. O paciente geralmente relata dor no joelho recorrente e episódios de travamento ou travamento da articulação do joelho, especialmente com o agachamento ou torção do joelho.

No exame físico, um derrame moderado geralmente está presente e há sensibilidade na linha articular medial ou lateral. A atrofia da porção vasto medial oblíquo do músculo quadríceps também pode ser perceptível. O teste McMurray pode ser positivo (veja a Figura 5 na parte I deste artigo1), mas um teste negativo não elimina a possibilidade de uma ruptura meniscal.

As radiografias de filme simples geralmente são negativas e raramente são indicadas. A ressonância magnética é o teste radiológico de escolha porque demonstra as lágrimas meniscais mais significativas.

Infecção

A infecção da articulação do joelho pode ocorrer em pacientes de qualquer idade, mas é mais comum naqueles cujo sistema imunológico foi enfraquecido por câncer, diabetes mellitus, alcoolismo, síndrome de imunodeficiência adquirida ou corticoterapia. O paciente com artrite séptica relata início abrupto de dor e inchaço do joelho sem trauma anterior.13

No exame físico, o joelho está quente, inchado e delicadamente sensível. Mesmo leve movimento da articulação do joelho provoca dor intensa.

A artrocentese revela líquido sinovial turvo. A análise do fluido produz uma contagem de leucócitos (WBC) superior a 50,000 por mm3 (50? 109 por L), com mais de 75 por cento (0.75) de células polimorfonucleares, um teor elevado de proteína (superior a 3 g por dL [30 g por L]), e uma baixa concentração de glicose (mais de 50 por cento menor do que a concentração de glicose sérica) .14 A coloração de Gram do fluido pode demonstrar o organismo causador. Patógenos comuns incluem Staphylococcus aureus, espécies de Streptococcus, Haemophilus influenza e Neisseria gonorrhoeae.

Estudos hematológicos mostram um aumento de leucócitos, um aumento no número de células polimorfonucleares imaturas (isto é, um desvio para a esquerda) e uma taxa elevada de sedimentação de eritrócitos (geralmente maior que 50 mm por hora).

Adultos mais velhos

Osteoartrite

A osteoartrite da articulação do joelho é um problema comum após os 60 anos de idade. O paciente apresenta dor no joelho que é agravada por atividades de suporte de peso e aliviada pelo repouso.15 O paciente não apresenta sintomas sistêmicos, mas geralmente desperta com rigidez matinal que se dissipa com a atividade. Além da rigidez e dor articulares crônicas, o paciente pode relatar episódios de sinovite aguda.

Os achados ao exame físico incluem diminuição da amplitude de movimento, crepitação, derrame articular leve e alterações osteofíticas palpáveis ​​na articulação do joelho.

Quando há suspeita de osteoartrite, as radiografias recomendadas incluem as incidências dos túneis ântero-posterior e póstero-anterior com suporte de peso, bem como as incidências de Merchants sem suporte e laterais. As radiografias mostram estreitamento do espaço articular, esclerose óssea subcondral, alterações císticas e formação de osteófito hipertrófico.

Artropatia Inflamatória Induzida por Cristais

Inflamação aguda, dor e edema na ausência de trauma sugerem a possibilidade de uma artropatia inflamatória induzida por cristais, como gota ou pseudogota.16,17 A gota geralmente afeta o joelho. Nesta artropatia, os cristais de urato de sódio precipitam na articulação do joelho e causam uma intensa resposta inflamatória. Em pseudogota, os cristais de pirofosfato de cálcio são os agentes causadores.

No exame físico, a articulação do joelho é eritematosa, quente, sensível e inchada. Mesmo a amplitude mínima de movimento é extremamente dolorosa.

A artrocentese revela líquido sinovial claro ou ligeiramente turvo. A análise do fluido produz uma contagem de leucócitos de 2,000 a 75,000 por mm3 (2 a 75? 109 por L), um alto teor de proteína (maior que 32 g por dL [320 g por L]) e uma concentração de glicose que é de aproximadamente 75 por cento da concentração de glicose sérica.14 A microscopia de luz polarizada do líquido sinovial exibe bastonetes birrefringentes negativos no paciente com gota e rombóides birrefringentes positivamente no paciente com pseudogota.

Cisto poplíteo

O cisto poplíteo (cisto de Baker) é o cisto sinovial mais comum do joelho. Origina-se da face posteromedial da articulação do joelho ao nível da bursa gastrocnemio-semimembranosa. O paciente relata início insidioso de dor leve a moderada na área poplítea do joelho.

Ao exame físico, a plenitude palpável está presente no aspecto medial da área poplítea, próxima à origem da cabeça medial do músculo gastrocnêmio. O teste de McMurray pode ser positivo se o menisco medial estiver lesionado. O diagnóstico definitivo de um cisto poplíteo pode ser feito com artrografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou, menos comumente, ressonância magnética.

Os autores indicam que não têm conflitos de interesse. Fontes de financiamento: nenhuma reportada.

Em conclusão, embora o joelho seja a maior articulação do corpo humano onde as estruturas das extremidades inferiores se encontram, incluindo o fêmur, a tíbia, a patela e muitos outros tecidos moles, o joelho pode facilmente sofrer danos ou ferimentos e resultar em dor no joelho. A dor no joelho é uma das queixas mais comuns na população geral, no entanto, geralmente ocorre em atletas. Lesões esportivas, acidentes com deslizamento e queda e acidentes automobilísticos, entre outras causas, podem levar à dor no joelho.

Conforme descrito no artigo acima, o diagnóstico é essencial para determinar a melhor abordagem de tratamento para cada tipo de lesão no joelho, de acordo com a causa subjacente. Embora a localização e a gravidade da lesão no joelho possam variar dependendo da causa do problema de saúde, a dor no joelho é o sintoma mais comum. As opções de tratamento, como quiropraxia e fisioterapia, podem ajudar a tratar a dor no joelho. O escopo de nossas informações é limitado a questões de quiropraxia e saúde da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .

Com curadoria do Dr. Alex Jimenez

Discussão Adicional do Tópico: Aliviar a Dor no Joelho sem Cirurgia

A dor no joelho é um sintoma bem conhecido que pode ocorrer devido a uma variedade de lesões e / ou condições no joelho, incluindo lesões esportivas. O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano, pois é formado pela intersecção de quatro ossos, quatro ligamentos, vários tendões, dois meniscos e cartilagem. De acordo com a Academia Americana de Médicos de Família, as causas mais comuns de dor no joelho incluem subluxação patelar, tendinite patelar ou joelho de saltador e doença de Osgood-Schlatter. Embora a dor no joelho seja mais provável de ocorrer em pessoas com mais de 60 anos de idade, a dor no joelho também pode ocorrer em crianças e adolescentes. A dor no joelho pode ser tratada em casa seguindo os métodos do RICE, no entanto, lesões graves no joelho podem exigir atenção médica imediata, incluindo tratamento quiroprático.

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