O papel da radiologia de emergência no trauma espinal

Trauma da coluna vertebral consiste em fraturas da coluna, ou fraturas da coluna vertebral e lesões na medula espinhal. Aproximadamente 12,000 casos de trauma na coluna são relatados nos Estados Unidos a cada ano. Embora as causas mais comuns de lesões na medula espinhal e fraturas da coluna sejam acidentes automobilísticos e quedas, o traumatismo da coluna também pode ser atribuído a agressões, lesões esportivas e acidentes de trabalho. O diagnóstico do trauma medular inclui imagens e avaliação da função nervosa, como reflexo, motor e sensação. O artigo a seguir discute o papel da radiologia de emergência no trauma espinhal. A quiropraxia pode ajudar a fornecer avaliações diagnósticas para o traumatismo da coluna vertebral.

Sumário

O trauma medular é uma lesão muito frequente, com gravidade e prognóstico diferentes, variando de condição assintomática a disfunção neurológica temporária, déficit focal ou evento fatal. As principais causas de traumatismo da coluna são queda de energia alta e baixa, acidente de trânsito, esporte e impacto contuso. O radiologista tem um papel de grande responsabilidade em estabelecer a presença ou ausência de lesões, definir as características, avaliar a influência prognóstica e, portanto, o tratamento. A imagem tem um papel importante no manejo do trauma espinhal. O objetivo deste artigo foi descrever: incidência e tipo de fratura vertebral; indicação de imagem e orientações para trauma cervical; indicação de imagem e orientações para trauma toracolombar; indicação de TC com multidetectores para coluna de trauma; Indicação de ressonância magnética e protocolo para coluna de trauma.

Introdução

O trauma da coluna pesa muito no orçamento de desenvolvimento social e econômico de nossa sociedade. Nos EUA, estimam-se de 15 a 40 casos por milhão de populações com 12,000 casos de paraplegia a cada ano, 4000 mortes antes da admissão e 1000 mortes durante a hospitalização. A população adulta jovem é a mais frequentemente envolvida em acidentes rodoviários, seguida por aqueles em casa e no trabalho, com prevalência de quedas de altura e lesões esportivas.1

A imagem tem um papel importante no manejo do trauma espinhal. O manejo rápido e adequado dos pacientes com trauma, desde o diagnóstico até a terapia, pode significar redução do dano neurológico de vital importância para o futuro do paciente. Os radiologistas têm um papel de grande responsabilidade em estabelecer a presença ou ausência de lesões, definindo as características, avaliando a influência prognóstica e, portanto, o tratamento.

O objetivo deste artigo foi descrever:

• incidência e tipo de fratura vertebral
• indicação de imagem e orientações para trauma cervical
• indicação de imagem e orientações para trauma toracolombar
• padrão de multidetectores de TC (TCMD) para coluna de trauma
• Padrão de ressonância magnética para coluna de trauma.

Trauma espinhal, incluindo fraturas da coluna vertebral e lesões na medula espinhal, representam cerca de 3 por cento para 6 por cento de todas as lesões esqueléticas. Avaliações diagnósticas são fundamentais para o complexo diagnóstico de traumatismo da coluna vertebral. Enquanto a radiografia simples é a modalidade diagnóstica inicial usada para fraturas de coluna e / ou lesões na medula espinhal, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética também podem ajudar no diagnóstico. Como um escritório de atendimento quiroprático, podemos oferecer avaliações diagnósticas, como raios-X, para ajudar a determinar o melhor tratamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Manejo da Fractura Vertebral e Indicação e Avaliação de Imagens

A justificativa da geração de imagens no trauma espinhal é:

• Diagnosticar a anormalidade traumática e caracterizar o tipo de lesão.
• Estimar a gravidade, potencial instabilidade da coluna vertebral ou estabilidade lesada com ou sem lesão neurológica associada, a fim de evitar agravamento neurológico com problema médico-legal.
• Avaliar o estado da medula espinhal e estruturas adjacentes (MR é a técnica padrão-ouro).

A avaliação clínica envolvendo diferentes especialidades - medicina de emergência, cirurgia de trauma, ortopedia, neurocirurgia e radiologia ou neurorradiologia - e as informações sobre trauma são o ponto chave mais importante para decidir quando e qual tipo de técnica de imagem é indicada.2

Uma pergunta comum em pacientes com trauma na coluna é: ainda existe um papel para a radiografia simples em comparação com a TC?

A fim de esclarecer quando e o que é mais apropriado para o traumatismo da coluna vertebral, diferentes diretrizes foram publicadas distinguindo-se o nível cervical e toracolombar.

Traumatismo da Coluna Cervical: Indicação de Raios-X e Multidetectores por TC Padrão

Para o nível do colo do útero, persiste controvérsia em relação ao método mais eficiente e eficaz entre a radiografia padrão do colo do útero com três projeções de filme (visão anteroposterior e lateral mais visão odontóide de boca aberta) e TCMD.

A radiografia é geralmente reservada para avaliar pacientes com suspeita de lesão da coluna cervical e aqueles com lesões nas áreas torácica e lombar, onde a suspeita de lesão é baixa. Apesar da ausência de um ensaio clínico randomizado e graças à alta qualidade e desempenho de MDCT e seu pós-processamento (reconstrução multiplanar e renderização de volume tridimensional), a superioridade da TC cervical (CCT) em comparação com o raio-X cervical padrão para a detecção de lesão clinicamente significativa da coluna cervical está bem demonstrada.

Para reduzir a exposição à radiação do paciente, é importante determinar e selecionar os pacientes que necessitam de imagens e aqueles que não o fazem, através da avaliação clínica e da probabilidade de lesão da coluna cervical, usando apenas a TCMD para o paciente apropriado. rastreio eficaz.3

Primeiro de tudo, é necessário distinguir o tipo de trauma:

• trauma menor (paciente estável, mentalmente alerta, não sob influência de álcool ou outras drogas e que não tem histórico ou achados físicos sugestivos de lesão no pescoço)
• trauma grave e grave (multitrauma, paciente instável com uma disfunção neurológica temporária simples, com déficit neurológico focal ou com história ou mecanismo de lesão suficiente para ter excedido a amplitude fisiológica do movimento).

Em segundo lugar, é importante estabelecer se os fatores de risco para o trauma estão presentes, tais como:

• Violência de trauma: queda de alta energia (alto risco) ou queda de baixa energia (baixo risco)
• idade do paciente: <5 anos,> 65 anos
• lesões associadas: cabeça, peito, abdômen (multitrauma) etc.
• sinais clínicos: Escala de Coma de Glasgow (GCS), déficit neurológico, deformação vertebral.

Combinando esses elementos, os pacientes podem ser divididos em low
risco e alto risco de lesão cervical.

O primeiro grupo consiste em pacientes que estão acordados (GCS 15), alertas, cooperativos e não-intoxicados sem qualquer lesão distraída.

O segundo grupo consiste em pacientes inconscientes, sedados, intoxicados ou não-cooperativos ou com uma lesão que distrai ou um estado mental alterado (GCS, 15) com uma probabilidade de 5% de lesões na coluna cervical.

O CCT tem uma indicação mais ampla do que o raio X para pacientes com risco muito alto de lesão da coluna cervical (trauma grave ou multitrauma). Nenhuma evidência sugere CCT em vez de raios-X para um paciente com baixo risco de lesão da coluna cervical.5

Em 2000, o estudo National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS), analisando 34,069 pacientes, estabeleceu critérios de baixo risco para identificar pacientes com baixa probabilidade de lesão da coluna cervical e que, consequentemente, não necessitavam de exames de imagem cervical. Para atender aos critérios NEXUS, um paciente deve ter as seguintes condições:

1. sem sensibilidade na linha média posterior da coluna cervical
2. sem déficit neurológico focal
3. nível normal de alerta
4. nenhuma evidência de intoxicação
5. não há lesão dolorosa clinicamente aparente que possa distrair o paciente da dor de uma lesão na coluna cervical.6

Se todos esses papéis estiverem presentes, o paciente não precisa se submeter à radiografia, porque ele tem uma baixa possibilidade de ter uma lesão na coluna cervical com uma sensibilidade de 99% e uma especificidade de 12.9% .7

Em 2001, o estudo canadense C-spine rule (CCSR) desenvolveu uma segunda regra de decisão usando o fator de risco do trauma: três critérios de alto risco (idade $ 65 anos, mecanismo perigoso e parestesias em extremidades), cinco critérios de baixo risco (colisão simples de veículo motorizado, posição sentada no departamento de emergência, ambulatório a qualquer momento, início tardio de dor no pescoço e ausência de dor na coluna cervical na linha média) e a capacidade do paciente de girar ativamente o pescoço para determinar a necessidade para radiografia da coluna cervical. Na prática, se um desses fatores de risco estiver presente, o paciente deve ser submetido a avaliação por imagem. Por outro lado, se os fatores de risco não estiverem presentes, é necessário o uso dos critérios do NEXUS mais uma avaliação funcional da coluna cervical (rotação da coluna cervical esquerda e direita 45 ); se essa avaliação funcional for possível, a imagem é desnecessária. Se um movimento cervical incompleto estiver presente, o paciente deve ser examinado por imagens. Os resultados mostraram que os critérios tinham sensibilidade de até 100% e especificidade de até 42.5% .8

Aplicando estes critérios, antes da imagem da coluna cervical, os autores relatam uma diminuição de cerca de 23.9% no número de CCT negativo, e aplicando um critério mais liberal NEXUS incluindo a presença ou ausência de dor, amplitude limitada de movimento ou sensibilidade da coluna cervical póstero-lateral eles relatam uma diminuição de até 20.2% no número de estudos negativos.2

Se esses critérios clínicos não puderem ser aplicados, o CCT deve ser realizado.

Traumas maiores e mais graves exigem uma triagem direta do TCC, especialmente porque podem haver lesões associadas, de acordo com os critérios de alto risco desenvolvidos por Blackmore e Hanson para identificar pacientes com trauma de alto risco de lesão da coluna c que se beneficiariam da tomografia computadorizada. a investigação radiológica primária9 Figura 1.

Traumatismo da coluna vertebral tóraco-lombar: indicação por radiofrequência padrão e multidetectores

Para o nível toracolombar, a TCMD é um exame melhor para descrever as fraturas da coluna do que a radiografia convencional. Possui maior indicação no diagnóstico de pacientes com trauma toracolombar para avaliação óssea. É mais rápido que o raio-X, mais sensível, graças à reconstrução múltipla reformatada ou à reconstrução volumétrica, detectando pequenas fraturas corticais, e o alinhamento sagital pode ser avaliado com uma ampla avaliação do segmento.10

Pode substituir a radiografia convencional e pode ser realizada isoladamente em pacientes que sofreram traumas graves.10

De fato, as lesões da coluna vertebral toracolombar podem ser detectadas durante o protocolo de TC visceral orientado a órgão para lesão traumática contusa.

Graças à tecnologia multidetectores, as imagens reconstruídas utilizando um algoritmo suave e um campo de visão amplo que cobre todo o abdómen utilizando um protocolo visceral dirigido por órgãos com colimação 1.5-mm são suficientes para a avaliação de fracturas vertebrais em doentes com traumatismo, dado que imagens reformatadas multiplanares são fornecidas sem a realização de novo estudo CT e sem aumentar a dose de radiação 11.

Com MDCT não há informações sobre o estado da medula espinal ou lesão ligamentar ou hematoma epidural agudo; só pode avaliar o estado ósseo. A lesão medular é suspeitada apenas por dados clínicos.

A TCC é estritamente recomendada em pacientes afetados por lesões cerebrovasculares contusas. Ambas as lesões podem ser estritamente correlacionadas e geralmente; a administração do meio de contraste para excluir lesão cerebral hemorrágica e fratura cervical não é necessária. 10

A ressonância magnética, ou MRI, é uma técnica de avaliação de diagnóstico médico utilizada em radiologia para criar imagens da anatomia e dos processos fisiológicos do corpo humano. Juntamente com a radiografia e as tomografias computadorizadas, a ressonância magnética pode ser útil no diagnóstico de trauma raquimedular, incluindo fraturas da coluna e lesões da medula espinhal. A ressonância magnética pode não ser necessária para todos os casos de trauma raquimedular. No entanto, pode fornecer informações detalhadas sobre os outros tecidos moles da coluna vertebral.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Trauma espinhal e ressonância magnética

Mesmo que a TCMD seja a primeira modalidade de imagem em um paciente com trauma, a RM é essencial para a avaliação suave do ligamento, lesão muscular ou medular, medula espinhal, disco, ligamentos e elementos neurais, especialmente usando sequências ponderadas pela T2 com supressão de gordura ou T2 sequência de recuperação de inversão de tau curta (STIR). A RMN12 também é usada para classificar a fratura de explosão, obtendo informações sobre o estado do complexo ligamentar posterior, um determinante crítico da indicação cirúrgica, mesmo se o diagnóstico de lesões ligamentares permanecer complexo e seu grau também é subestimada usando ressonância magnética de alto campo.13

No tratamento de pacientes com politrauma, a TCMD varredura de corpo inteiro é necessária em uma condição de emergência, e a indicação de ressonância magnética da coluna é secundária ao estado clínico do paciente: síndrome de compressão da medula espinhal Figura 3 5Protocolos de ressonância magnética recomendados para pacientes afetados por lesão medular e trauma são os seguintes: 13,14

• Sequência sagital ponderada em T1, ponderada em T2 e STIR para a medula óssea e lesão da medula espinhal ou avaliação da compressão da medula espinhal devido a hematoma epidural ou hérnia de disco traumática
• Gradiente sagital eco T2 * sequência para avaliação da hemorragia da medula espinhal ou no espaço epidural subdural
• A imagem sagital ponderada por difusão é útil na avaliação da lesão da medula espinhal, diferenciando edema citotóxico de vasogênico, auxiliando na detecção de hemorragia intramedular. Pode ajudar a avaliar o grau de compressão da medula espinhal.
• Sequência axial ponderada em T1 e ponderada em T2 para a localização correta da lesão. Recentemente, para pacientes afetados por traumatismo contuso agudo e lesão da medula espinhal cervical, a sequência axial ponderada em T2 tem se mostrado importante para a previsão de resultados de trauma. Na imagem ponderada em T2 axial, cinco padrões de alteração do sinal da medula espinhal intramedular podem ser distinguidos no epicentro da lesão. Valores ordinais que variam de 0 a 4 podem ser atribuídos a esses padrões como pontuações do Brain and Spinal Injury Center, que abrangem o espectro da gravidade da lesão da medula espinhal correlacionando-se com os sintomas neurológicos e a imagem ponderada em T2 axial por ressonância magnética. Esta pontuação melhora as descrições prognósticas atuais baseadas em ressonância magnética para lesão da medula espinhal, refletindo padrões funcional e anatomicamente significativos de anormalidade do sinal T2 intramedular no plano axial.

A ressonância magnética também tem um papel importante em caso de discordância entre o estado clínico e a tomografia computadorizada. Na ausência de fratura vertebral, os pacientes podem sofrer de dor nas costas resistente à terapia médica devido ao edema traumático da medula óssea, que pode ser detectado apenas com o uso da sequência STIR na ressonância nuclear magnética (RNM).

Na lesão medular sem anormalidades radiológicas (SCI-WORA), a RM é a única modalidade de imagem que pode detectar patologias intramedulares ou extramedulares ou mostrar a ausência de anormalidades de neuroimagem.16 SCIWORA refere-se a lesões medulares, tipicamente localizadas na região cervical, no ausência de lesão óssea ou ligamentar identificável em radiografias completas ou tecnicamente adequadas, ou TC. SCIWORA deve ser suspeitado em pacientes submetidos a traumatismo contuso que relatem sintomas precoces ou transitórios de déficit neurológico ou que tenham achados existentes na avaliação inicial.17

Tipo de Fractura Vertebral e Classificação

A lógica da imagem é distinguir o tipo de fratura vertebral em dois grupos:

fratura por compressão vertebral como fratura do corpo vertebral
comprimir o córtex anterior, poupando o meio posterior
colunas associadas ou não à cifose
fratura explosão como fratura cominutiva do corpo vertebral
estendendo-se pelas placas terminais superior e inferior com cifose ou deslocamento posterior do osso para o interior do canal. e distinguir que tipo de tratamento o paciente necessita; pelos exames de imagem é possível classificar as fraturas em estável ou instável, dando indicação de terapia conservadora ou cirúrgica.

Usando a TCMD e a RM, graças à morfologia e à distribuição de lesões, vários sistemas de classificação têm sido utilizados para identificar as lesões que requerem intervenção cirúrgica, distinguindo entre fraturas estáveis ​​e instáveis ​​e fraturas cirúrgicas e não cirúrgicas.1

Denis propôs o conceito de três colunas , dividindo o segmento espinhal em três partes: colunas anterior, média e posterior. A coluna anterior compreende o ligamento longitudinal anterior e a metade anterior do corpo vertebral; a coluna do meio compreende a metade posterior do corpo vertebral e o ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior compreende os pedículos, articulações facetárias e ligamentos supraespinhosos. Cada coluna tem contribuições diferentes para a estabilidade e seus danos podem afetar a estabilidade de maneira diferente. Geralmente, se duas ou mais dessas colunas são danificadas, a coluna se torna instável.18

Magerl dividiu a fratura por compressão vertebral (VCF) em três categorias principais de acordo com a força do trauma: (a) lesão por compressão, (b) lesão por distração e (c) lesão por rotação. O tipo A tem indicação de tratamento minimamente invasivo conservador ou não cirúrgico.19

O sistema de classificação de lesão toracolombar e pontuação de gravidade (TLICS) atribui valores numéricos a cada lesão com base nas categorias de morfologia da lesão, integridade do ligamento posterior e envolvimento neurológico. Os padrões de lesão estáveis ​​(TLICS, 4) podem ser tratados de forma não cirúrgica com imobilização por cinta. Padrões de lesão instáveis ​​(TLICS.4) podem ser tratados operativamente com os princípios de correção de deformidade, descompressão neurológica se necessário e estabilização da coluna vertebral.20

A classificação de Aebi é baseada em três grandes grupos: A = lesões isoladas da coluna anterior por compressão axial, B = ruptura do complexo ligamentar posterior por distração posterior e C = correspondente ao grupo B mas com rotação. Há uma gravidade crescente de A para C, e dentro de cada grupo, a gravidade geralmente aumenta dentro dos subgrupos de 1 para 3. Todas estas patomorfologias são suportadas pelo mecanismo da lesão, que é responsável pela extensão da lesão. O tipo de lesão com seus grupos e subgrupos é capaz de sugerir a modalidade de tratamento.21

Fratura Toracolombar e Procedimento de Aumento Vertebral Mini-Invasivo: Alvo por Imagem

Recentemente, diferentes procedimentos mini-invasivos denominados vertebroplastia técnica assistida (cifoplastia com balão KP ou técnicas semelhantes à cifoplastia) foram desenvolvidos para obter alívio da dor e correção da cifose como tratamento alternativo para fraturas vertebrais não cirúrgicas, mas sintomáticas.

A lógica dessas técnicas é combinar o efeito analgésico e de consolidação vertebral da vertebroplastia com a restauração da altura fisiológica do corpo vertebral colapsado, reduzindo a deformidade cifótica do corpo vertebral, liberando cimento no corpo vertebral fraturado com um efeito de estabilização vertebral em comparação com a terapia conservadora (repouso no leito e terapia médica) .22

Do ponto de vista intervencionista, a imagem tem um papel importante na indicação do tratamento, juntamente com a avaliação clínica. Ambos MDCT e MRI são recomendados Figura 7 e 8.

De fato, a TCMD tem a vantagem de diagnosticar facilmente FVC com deformidade por cifose, enquanto a RM com a sequência STIR é útil para avaliar o edema de medula óssea, um importante sinal de dor nas costas.

Pacientes afetados por fratura vertebral sem edema de medula óssea na sequência de STIR não são indicados para procedimentos intervencionistas.

De acordo com a imagem, as fraturas de classificação Magerl A1 são a principal indicação de tratamento.

No entanto, o tratamento deve ser realizado dentro de 2 3 semanas após o trauma para evitar resposta óssea esclerótica: quanto mais jovens as fraturas, melhores os resultados e mais fácil o tratamento e efeito de aumento vertebral. Para excluir reação óssea esclerótica, a TC é recomendada.

Conclusão

O manejo do trauma raquimedular permanece complexo. A TCMD tem ampla indicação para avaliação óssea em pacientes afetados por traumas graves ou pacientes com alto risco de lesão da coluna vertebral. A ressonância magnética tem uma indicação importante no caso de lesão da medula espinhal e ausência de lesão óssea. A avaliação diagnóstica de trauma raquimedular, incluindo radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, são fundamentais para o diagnóstico de fraturas da coluna e lesão da medula espinhal para tratamento. O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

Tópicos adicionais: Dor nas costas aguda

Dor nas costasEssa é uma das causas mais prevalentes de deficiência e dias perdidos no trabalho em todo o mundo. A dor nas costas é atribuída ao segundo motivo mais comum para as consultas médicas, superada apenas pelas infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população sentirá dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna vertebral é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Por causa disso, lesões e / ou condições agravadas, comohérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

 

TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Terapia Quiroprática Dor Ciática