Psicologia, Dor de cabeça, Dor nas costas, Dor crônica e Quiropraxia em El Paso, TX
Todo mundo experimenta dor de vez em quando. A dor é uma sensação física de desconforto causada por lesão ou doença. Quando você puxa um músculo ou corta seu dedo, por exemplo, um sinal é enviado através das raízes nervosas para o cérebro, sinalizando que algo está errado no corpo. A dor pode ser diferente para todos e existem várias maneiras de sentir e descrever a dor. Depois que uma lesão ou doença se curar, a dor diminuirá, no entanto, o que acontece se a dor persistir mesmo depois da cura?
Dor crônica é frequentemente definida como qualquer dor que dura mais de 12 semanas. A dor crônica pode variar de leve a grave e pode ser o resultado de lesão ou cirurgia prévia, enxaqueca e dor de cabeça, artrite, lesão nervosa, infecção e fibromialgia. A dor crônica pode afetar a disposição emocional e mental do indivíduo, tornando mais difícil o alívio dos sintomas. Pesquisas demonstraram que as intervenções psicológicas podem auxiliar no processo de recuperação da dor crônica. Vários profissionais de saúde, como um médico de quiropraxia, podem fornecer cuidados quiropráticos, juntamente com intervenções psicológicas para ajudar a restaurar a saúde geral e bem-estar de seus pacientes. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar o papel das intervenções psicológicas no tratamento de pacientes com dor crônica, incluindo dor de cabeça e dor nas costas.
O papel das intervenções psicológicas no manejo de pacientes com dor crônica
Sumário
A dor crônica pode ser melhor compreendida a partir de uma perspectiva biopsicossocial, por meio da qual a dor é vista como uma experiência complexa e multifacetada que emerge da interação dinâmica do estado fisiológico, pensamentos, emoções, comportamentos e influências socioculturais de um paciente. Uma perspectiva biopsicossocial enfoca a visão da dor crônica como uma doença e não como uma doença, reconhecendo assim que é uma experiência subjetiva e que as abordagens de tratamento visam o manejo, e não a cura, da dor crônica. As abordagens psicológicas atuais para o manejo da dor crônica incluem intervenções que visam alcançar maior autocuidado, mudança comportamental e mudança cognitiva, em vez de eliminar diretamente o locus da dor. Os benefícios de incluir tratamentos psicológicos em abordagens multidisciplinares para o manejo da dor crônica incluem, mas não estão limitados a, maior autogerenciamento da dor, melhores recursos para lidar com a dor, redução da incapacidade relacionada à dor e redução do sofrimento emocional melhorias que são efetuadas por meio de uma variedade de técnicas eficazes de autorregulação, comportamentais e cognitivas. Através da implementação dessas mudanças, os psicólogos podem efetivamente ajudar os pacientes a se sentirem mais no comando de seu controle da dor e capacitá-los a viver uma vida tão normal quanto possível, apesar da dor. Além disso, as habilidades aprendidas por meio de intervenções psicológicas capacitam e permitem que os pacientes se tornem participantes ativos no manejo de sua doença e incutem habilidades valiosas que os pacientes podem empregar ao longo de suas vidas.
Palavras-chave: manejo da dor crônica, psicologia, tratamento multidisciplinar da dor, terapia cognitivo-comportamental para dor
Insight do Dr. Alex Jimenez
A dor crônica foi previamente determinada a afetar a saúde psicológica daqueles com sintomas persistentes, alterando, em última instância, sua disposição mental e emocional geral. Além disso, pacientes com condições de sobreposição, incluindo estresse, ansiedade e depressão, podem tornar o tratamento um desafio. O papel da quiropraxia é restaurar, bem como manter e melhorar o alinhamento original da coluna através do uso de ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais. A quiropraxia permite que o corpo se cure naturalmente sem a necessidade de medicamentos / medicamentos e intervenções cirúrgicas, embora possam ser referidos por um quiroprático, se necessário. No entanto, a quiropraxia centra-se no corpo como um todo, e não em uma única lesão e / ou condição e seus sintomas. Ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais, entre outros métodos de tratamento e técnicas comumente usados por um quiroprático, exigem consciência da disposição mental e emocional do paciente, a fim de efetivamente fornecer-lhes saúde e bem-estar geral. Os pacientes que visitam minha clínica com sofrimento emocional devido à sua dor crônica são frequentemente mais suscetíveis a ter problemas psicológicos como resultado. Portanto, a quiropraxia pode ser uma intervenção psicológica fundamental para o manejo da dor crônica, juntamente com os demonstrados abaixo.
Introdução
A dor é uma experiência humana onipresente. Estima-se que aproximadamente 20% 35% dos adultos experimentam dor crônica. [1,2] O National Institute of Nursing Research relata que a dor afeta mais americanos do que diabetes, doenças cardíacas e câncer combinados. [3] A dor foi citada como o principal motivo para procurar atendimento médico nos Estados Unidos. [4] Além disso, os analgésicos são os segundos medicamentos mais comumente prescritos em consultórios médicos e salas de emergência. [5] Solidificando ainda mais a importância da avaliação adequada da dor, a Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations emitiu um mandato exigindo que a dor seja avaliada como o quinto sinal vital durante as visitas médicas. [6]
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano real ou potencial ao tecido, ou descrita em termos de tal dano . [7] A definição da IASP destaca a natureza multidimensional e subjetiva da dor, uma experiência complexa que é única para cada indivíduo. A dor crônica é tipicamente diferenciada da dor aguda com base em sua cronicidade ou persistência, seus mecanismos fisiológicos de manutenção e / ou seu impacto prejudicial na vida de um indivíduo. Geralmente, é aceito que a dor que persiste além do período de tempo esperado para a cura do tecido após uma lesão ou cirurgia é considerada dor crônica. No entanto, o período de tempo específico que constitui um período de cura esperado é variável e muitas vezes difícil de determinar. Para facilitar a classificação, certas diretrizes sugerem que a dor persistente além de uma janela de tempo de 3 6 meses é considerada dor crônica. [7] No entanto, a classificação da dor com base apenas na duração é um critério estritamente prático e, em alguns casos, arbitrário. Mais comumente, fatores adicionais como etiologia, intensidade da dor e impacto são considerados juntamente com a duração ao classificar a dor crônica. Uma forma alternativa de caracterizar a dor crônica tem se baseado em seu mecanismo fisiológico de manutenção; isto é, dor que se pensa surgir como resultado de uma reorganização periférica e central. As condições de dor crônica comuns incluem distúrbios musculoesqueléticos, condições de dor neuropática, dor de cabeça, dor oncológica e dor visceral. De forma mais ampla, as condições de dor podem ser principalmente nociceptivas (produzindo dor mecânica ou química), neuropáticas (resultantes de danos nos nervos) ou centrais (resultantes de disfunções nos neurônios do sistema nervoso central). [8]
Infelizmente, a experiência da dor é freqüentemente caracterizada por sofrimento físico, psicológico, social e financeiro indevido. A dor crônica foi reconhecida como a principal causa de incapacidade de longo prazo na população americana em idade ativa. [9] Como a dor crônica afeta o indivíduo em vários domínios de sua existência, ela também constitui um enorme fardo financeiro para nossa sociedade. Os custos diretos e indiretos combinados da dor foram estimados na faixa de $ 125 bilhões a $ 215 bilhões, anualmente. [10,11] As implicações generalizadas da dor crônica incluem aumento de relatos de sofrimento emocional (por exemplo, depressão, ansiedade e frustração), aumento das taxas de incapacidade relacionada à dor, alterações cognitivas relacionadas à dor e redução da qualidade de vida. Assim, a dor crônica pode ser melhor compreendida a partir de uma perspectiva biopsicossocial, por meio da qual a dor é vista como uma experiência complexa e multifacetada que surge da interação dinâmica do estado fisiológico, pensamentos, emoções, comportamentos e influências socioculturais de um paciente.
Tratamento da Dor
Dada a ampla prevalência da dor e sua natureza multidimensional, um regime ideal de tratamento da dor será abrangente, integrativo e interdisciplinar. As abordagens atuais para o manejo da dor crônica têm transcendido cada vez mais a abordagem reducionista e estritamente cirúrgica, física ou farmacológica do tratamento. As abordagens atuais reconhecem o valor de uma estrutura de tratamento multidisciplinar que visa não apenas aspectos nociceptivos da dor, mas também aspectos cognitivo-avaliativos e motivacionais-afetivos, juntamente com sequelas igualmente desagradáveis e impactantes. O manejo interdisciplinar da dor crônica inclui tipicamente tratamentos multimodais, como combinações de analgésicos, fisioterapia, terapia comportamental e terapia psicológica. A abordagem multimodal aborda de forma mais adequada e abrangente o manejo da dor nos níveis molecular, comportamental, cognitivo-afetivo e funcional. Foi demonstrado que essas abordagens levam a resultados subjetivos e objetivos superiores e duradouros, incluindo relatos de dor, humor, restauração do funcionamento diário, situação de trabalho e uso de medicamentos ou de cuidados de saúde; As abordagens multimodais também mostraram ser mais custo-efetivas do que abordagens unimodais. [12,13] O foco desta revisão será especificamente em elucidar os benefícios da psicologia no manejo da dor crônica.
Os pacientes normalmente irão inicialmente a um consultório médico em busca de uma cura ou tratamento para sua doença / dor aguda. Para muitos pacientes, dependendo da etiologia e patologia de sua dor, juntamente com influências biopsicossociais na experiência da dor, a dor aguda se resolverá com o passar do tempo ou após tratamentos que visam a causa presumida da dor ou sua transmissão. No entanto, alguns pacientes não alcançarão a resolução de sua dor, apesar das inúmeras intervenções médicas e complementares, e farão a transição de um estado de dor aguda para um estado de dor crônica intratável. Por exemplo, pesquisas demonstraram que aproximadamente 30% dos pacientes que se apresentam ao médico de atenção primária por queixas relacionadas à dor aguda nas costas continuarão a sentir dor e, para muitos outros, graves limitações de atividades e sofrimento 12 meses depois. [14] À medida que a dor e suas consequências continuam a se desenvolver e se manifestar em diversos aspectos da vida, a dor crônica pode se tornar principalmente um problema biopsicossocial, pelo qual vários aspectos biopsicossociais podem servir para perpetuar e manter a dor, continuando assim a impactar negativamente a vida do indivíduo afetado. É neste ponto que o regime de tratamento original pode se diversificar para incluir outros componentes terapêuticos, incluindo abordagens psicológicas para o manejo da dor.
Abordagens psicológicas para o tratamento da dor crônica inicialmente ganharam popularidade no final dos anos 1960 com o surgimento da teoria de controle de portal da dor de Melzack e Wall [15] e a subsequente teoria neuromatriz da dor . [16] Resumidamente, essas teorias postulam que os processos psicossociais e fisiológicos interagem para afetar a percepção, a transmissão e a avaliação da dor e reconhecem a influência desses processos como fatores de manutenção envolvidos nos estados de dor crônica ou prolongada. A saber, essas teorias serviram como catalisadores integrais para instituir uma mudança na abordagem dominante e unimodal do tratamento da dor, fortemente dominada por perspectivas estritamente biológicas. Médicos e pacientes ganharam um crescente reconhecimento e apreciação pela complexidade do processamento e manutenção da dor; consequentemente, a aceitação e a preferência por conceituações multidimensionais de dor foram estabelecidas. Atualmente, o modelo biopsicossocial de dor é, talvez, a abordagem heurística mais amplamente aceita para compreender a dor. [17] Uma perspectiva biopsicossocial concentra-se em ver a dor crônica como uma doença em vez de uma doença, reconhecendo, portanto, que é uma experiência subjetiva e que as abordagens de tratamento visam o manejo, e não a cura, da dor crônica. [17] Como a utilidade de uma abordagem mais ampla e abrangente para o tratamento da dor crônica se tornou evidente, as intervenções de base psicológica testemunharam um aumento notável em popularidade e reconhecimento como tratamentos auxiliares. Os tipos de intervenções psicológicas empregadas como parte de um programa multidisciplinar de tratamento da dor variam de acordo com a orientação do terapeuta, a etiologia da dor e as características do paciente. Da mesma forma, pesquisas sobre a eficácia de intervenções de base psicológica para dor crônica mostraram resultados variáveis, embora promissores, nas principais variáveis estudadas. Esta visão geral irá descrever resumidamente as opções de tratamento de base psicológica frequentemente empregadas e sua respectiva eficácia nos resultados principais.
As abordagens psicológicas atuais para o manejo da dor crônica incluem intervenções que visam alcançar um aumento do autogerenciamento, mudança comportamental e mudança cognitiva, em vez de eliminar diretamente o local da dor. Como tal, eles têm como alvo os componentes comportamentais, emocionais e cognitivos freqüentemente negligenciados da dor crônica e os fatores que contribuem para a sua manutenção. Informado pela estrutura oferecida por Hoffman et al [18] e Kerns et al, [19] os seguintes domínios de tratamento psicologicamente baseados frequentemente empregados são revisados: técnicas psicofisiológicas, abordagens comportamentais ao tratamento, terapia cognitivo-comportamental e intervenções baseadas na aceitação.
Técnicas Psicofisiológicas
Biofeedback
O biofeedback é uma técnica de aprendizado através da qual os pacientes aprendem a interpretar o feedback (na forma de dados fisiológicos) em relação a certas funções fisiológicas. Por exemplo, um paciente pode usar equipamento de biofeedback para aprender a reconhecer áreas de tensão em seu corpo e, posteriormente, aprender a relaxar essas áreas para reduzir a tensão muscular. O feedback é fornecido por uma variedade de instrumentos de medição que podem fornecer informações sobre a atividade elétrica do cérebro, pressão sangüínea, fluxo sanguíneo, tônus muscular, atividade eletrodérmica, frequência cardíaca e temperatura da pele, entre outras funções fisiológicas de maneira rápida. O objetivo das abordagens de biofeedback é que o paciente aprenda a iniciar processos fisiológicos de autorregulação, obtendo controle voluntário sobre certas respostas fisiológicas para, finalmente, aumentar a flexibilidade fisiológica por meio de maior conscientização e treinamento específico. Assim, um paciente usará habilidades específicas de autorregulação na tentativa de reduzir um evento indesejado (por exemplo, dor) ou reações fisiológicas mal-adaptativas a um evento indesejado (por exemplo, resposta ao estresse). Muitos psicólogos são treinados em técnicas de biofeedback e fornecem esses serviços como parte da terapia. Biofeedback foi designado como um tratamento eficaz para dor associada a cefaleia e desordens temporomandibulares (DTM). [20] Uma meta-análise de estudos 55 revelou que as intervenções de biofeedback (incluindo várias modalidades de biofeedback) produziram melhorias significativas em relação à frequência de ataques de enxaqueca. e percepções de autoeficácia em manejo de cefaleia quando comparado a condições de controle. [21] Estudos forneceram suporte empírico para biofeedback para DTM, embora melhorias mais robustas em relação à dor e incapacidade relacionada à dor tenham sido encontradas para protocolos que combinam biofeedback com cognitivo treinamento de habilidades comportamentais, sob o pressuposto de que uma abordagem de tratamento combinado aborda de forma mais abrangente a gama de problemas biopsicossociais que podem ser encontrados como resultado da DTM. [22]
Abordagens Comportamentais
Treinamento de Relaxamento
É geralmente aceito que o estresse é um fator chave envolvido na exacerbação e manutenção da dor crônica. [16,23] O estresse pode ser predominantemente de base ambiental, física ou psicológica / emocional, embora normalmente esses mecanismos estejam intrinsecamente interligados. O foco do treinamento de relaxamento é reduzir os níveis de tensão (física e mental) através da ativação do sistema nervoso parassimpático e da obtenção de uma maior conscientização dos estados fisiológicos e psicológicos, conseguindo assim reduções na dor e aumentando o controle sobre a dor. Os pacientes podem aprender várias técnicas de relaxamento e praticá-las individualmente ou em conjunto, bem como componentes adjuvantes para outras técnicas comportamentais e cognitivas de controle da dor. A seguir estão breves descrições de técnicas de relaxamento comumente ensinadas por psicólogos especializados no manejo da dor crônica.
Respiração diafragmática. A respiração diafragmática é uma técnica básica de relaxamento, na qual os pacientes são instruídos a usar os músculos do diafragma em oposição aos músculos do tórax para realizar exercícios de respiração profunda. Respirar, contraindo o diafragma, permite que os pulmões se expandam (marcados pela expansão do abdômen durante a inalação) e, assim, aumentem a ingestão de oxigênio. [24]
Relaxamento muscular progressivo (PMR). A RPM é caracterizada pelo envolvimento em uma combinação de tensão muscular e exercícios de relaxamento de músculos ou grupos musculares específicos por todo o corpo. [25] O paciente é tipicamente instruído a se envolver nos exercícios de tensão / relaxamento de forma sequencial até todas as áreas do corpo. foram abordados.
Treinamento autogênico (AT). AT é uma técnica de relaxamento autorregulatória na qual um paciente repete uma frase em conjunto com a visualização para induzir um estado de relaxamento. [26,27] Esse método combina técnicas de concentração passiva, visualização e respiração profunda.
Visualização / imagens guiadas. Esta técnica encoraja os pacientes a usar todos os seus sentidos para imaginar um ambiente vívido, sereno e seguro para alcançar uma sensação de relaxamento e distração de suas dores e pensamentos e sensações relacionadas à dor. [27]
Coletivamente, as técnicas de relaxamento geralmente têm se mostrado benéficas no manejo de uma variedade de tipos de condições de dor aguda e crônica, bem como no manejo de sequelas de dor importantes (por exemplo, qualidade de vida relacionada à saúde). [28-31 ] As técnicas de relaxamento são geralmente praticadas em conjunto com outras modalidades de controle da dor, e há uma sobreposição considerável nos mecanismos presumidos de relaxamento e biofeedback, por exemplo.
Terapia Comportamental Operante
A terapia comportamental operante para dor crônica é guiada pelos princípios de condicionamento operante originais propostos por Skinner [32] e refinados por Fordyce [33] para serem aplicáveis ao tratamento da dor. Os princípios principais do modelo de condicionamento operante no que se refere à dor sustentam que o comportamento de dor pode eventualmente evoluir e ser mantido como manifestações de dor crônica como resultado de reforço positivo ou negativo de um determinado comportamento de dor, bem como punição de comportamento mais adaptativo, não -pain comportamento. Se o reforço e as consequências resultantes ocorrerem com frequência suficiente, eles podem servir para condicionar o comportamento, aumentando assim a probabilidade de repetição do comportamento no futuro. Portanto, os comportamentos condicionados ocorrem como um produto da aprendizagem das consequências (reais ou previstas) de se envolver no comportamento dado. Um exemplo de comportamento condicionado é o uso continuado de medicação - um comportamento que resulta do aprendizado por meio de associações repetidas de que tomar a medicação é seguido pela remoção de uma sensação aversiva (dor). Da mesma forma, comportamentos de dor (por exemplo, expressões verbais de dor, baixos níveis de atividade) podem se tornar comportamentos condicionados que servem para perpetuar a dor crônica e suas sequelas. Os tratamentos que são guiados por princípios de comportamento operante objetivam extinguir comportamentos de dor não adaptativos por meio dos mesmos princípios de aprendizado pelos quais eles podem ter sido estabelecidos. Em geral, os componentes do tratamento da terapia comportamental operante incluem ativação gradativa, esquemas de medicação contingente no tempo e uso de princípios de reforço para aumentar os comportamentos saudáveis e diminuir os comportamentos de dor desadaptativos.
Ativação gradual. Os psicólogos podem implementar programas de atividades graduais para pacientes com dores crônicas que reduziram enormemente seus níveis de atividade (aumentando a probabilidade de descondicionamento físico) e, subsequentemente, experimentam altos níveis de dor ao se engajarem em atividades. Os pacientes são instruídos a romper com segurança o ciclo de inatividade e descondicionamento, exercendo atividade de maneira controlada e limitada no tempo. Dessa maneira, os pacientes podem aumentar gradualmente o tempo e a intensidade da atividade para melhorar o funcionamento. Os psicólogos podem supervisionar o progresso e fornecer um reforço adequado para a adesão, correção de percepções errôneas ou interpretações errôneas da dor resultantes de atividades, quando apropriado, e barreiras para a resolução de problemas de adesão. Esta abordagem é frequentemente incorporada nos tratamentos cognitivo-comportamentais de controle da dor.
Programações de medicação contingentes no tempo. Um psicólogo pode ser um importante prestador de cuidados de saúde adjuntos na supervisão da gestão de medicamentos para a dor. Em alguns casos, os psicólogos têm a oportunidade de um contato mais frequente e aprofundado com os pacientes do que os médicos e, portanto, podem servir como valiosos colaboradores de uma abordagem integrada de tratamento multidisciplinar. Os psicólogos podem instituir esquemas de medicação contingentes no tempo para reduzir a probabilidade de dependência de analgésicos para obter controle adequado da dor. Além disso, os psicólogos estão bem equipados para envolver os pacientes em conversas importantes sobre a importância da adesão adequada aos medicamentos e às recomendações médicas, bem como para solucionar as barreiras percebidas para a resolução de problemas de adesão segura.
Medo-evitação. O modelo de medo e evitação da dor crônica é uma heurística mais frequentemente aplicada no contexto da lombalgia crônica (LBP). [34] Este modelo baseia-se em grande parte dos princípios de comportamento operante descritos anteriormente. Em essência, o modelo de medo-evitação postula que quando os estados de dor aguda são repetidamente mal interpretados como sinais de perigo ou sinais de lesão grave, os pacientes podem estar em risco de se envolverem em comportamentos de evitação dirigidos pelo medo e cognições que reforçam a crença de que a dor é um problema. sinal de perigo e perpetuar o descondicionamento físico. À medida que o ciclo continua, a evitação pode generalizar para tipos mais amplos de atividade e resultar em hipervigilância das sensações físicas caracterizadas por interpretações catastróficas mal-informadas das sensações físicas. Pesquisas mostram que um alto grau de catastrofização da dor está associado à manutenção do ciclo. [35] Tratamentos destinados a romper o ciclo de medo-evitação empregam exposição gradativa sistemática a atividades temidas para desconsiderar as conseqüências temidas, muitas vezes catastróficas, do envolvimento em atividades . A exposição gradual é tipicamente complementada com psicoeducação sobre dor e elementos de reestruturação cognitiva que visam cognições e expectativas desadaptativas sobre atividade e dor. Os psicólogos estão em excelente posição para executar esses tipos de intervenções que imitam de perto os tratamentos de exposição tradicionalmente usados no tratamento de alguns transtornos de ansiedade.
Embora tenha sido demonstrado que os tratamentos específicos de exposição gradual são eficazes no tratamento da síndrome dolorosa regional complexa tipo I (CRPS-1) [36] e LBP [37] em estudos de caso único, um ensaio controlado randomizado de maior escala comparando tratamento de exposição combinado com tratamento programa multidisciplinar da dor com tratamento multidisciplinar do programa de dor sozinho e com um grupo controle de lista de espera descobriu que os dois tratamentos ativos resultaram em melhorias significativas nas medidas de desfecho da intensidade da dor, medo de movimento / lesão, autoeficácia de dor, depressão e nível de atividade. [38] Os resultados deste estudo sugerem que ambas as intervenções foram associadas à eficácia significativa do tratamento, de modo que o tratamento de exposição gradual não pareceu resultar em ganhos adicionais de tratamento. [38] Uma nota de advertência na interpretação destes resultados. Os resultados destacam que o ensaio clínico randomizado (ECR) incluiu uma variedade de condições de dor crônica que Além de LBP e CRPS-1 e não incluiu exclusivamente pacientes com altos níveis de medo relacionado à dor; as intervenções também foram entregues em formatos de grupo, em vez de formatos individuais. Embora os tratamentos de exposição in vivo sejam superiores na redução da catastrofização da dor e na percepção da nocividade das atividades, os tratamentos de exposição parecem ser tão eficazes quanto as intervenções de atividade gradual na melhoria da incapacidade funcional e principais queixas. [39] classificação física baseada em classificação (TBC) isolada ao TBC aumentada com atividade gradual ou exposição gradual para pacientes com dor lombar aguda e subaguda. [40] Resultados revelaram que não houve diferenças nos desfechos 4-semana e 6-mês para redução da incapacidade , intensidade da dor, catastrofização da dor e comprometimento físico entre os grupos de tratamento, embora a exposição gradual e o TBC tenham proporcionado reduções maiores nas crenças de evitação ao medo nos meses 6. [40] Os achados deste ensaio clínico sugerem que a intensificação do TBC com atividade graduada ou gradual não conduzir a melhores resultados no que se refere a medidas associadas ao desenvolvimento de LBP on-line além das melhorias alcançadas apenas com o TBC. [40]
Abordagens Cognitivo-Comportamentais
As intervenções da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para a dor crônica utilizam princípios psicológicos para efetuar mudanças adaptativas nos comportamentos, cognições ou avaliações e emoções do paciente. Essas intervenções geralmente são compostas de psicoeducação básica sobre a dor e a síndrome de dor específica do paciente, vários componentes comportamentais, treinamento de habilidades de enfrentamento, abordagens de resolução de problemas e um componente de reestruturação cognitiva, embora os componentes exatos do tratamento variem de acordo com o clínico. Os componentes comportamentais podem incluir uma variedade de habilidades de relaxamento (conforme revisado na seção de abordagens comportamentais), instruções de estimulação da atividade / ativação gradativa, estratégias de ativação comportamental e promoção da retomada da atividade física se houver um histórico significativo de evitação da atividade e descondicionamento subsequente. O objetivo principal no treinamento de habilidades de enfrentamento é identificar as estratégias atuais de enfrentamento mal-adaptativas (por exemplo, catastrofização, evitação) que o paciente está engajado ao lado de seu uso de estratégias de enfrentamento adaptativas (por exemplo, uso de auto-afirmações positivas, apoio social). Como uma nota de advertência, o grau em que uma estratégia é adaptativa ou desadaptativa e a eficácia percebida de estratégias específicas de enfrentamento variam de indivíduo para indivíduo. [41] Ao longo do tratamento, técnicas de resolução de problemas são aprimoradas para auxiliar os pacientes em seus esforços de adesão e para ajudá-los a aumentar sua autoeficácia. A reestruturação cognitiva envolve o reconhecimento das cognições desadaptativas atuais nas quais o paciente está se engajando, desafiando as cognições negativas identificadas e a reformulação de pensamentos para gerar pensamentos alternativos adaptativos e equilibrados. Por meio de exercícios de reestruturação cognitiva, os pacientes tornam-se cada vez mais hábeis em reconhecer como suas emoções, cognições e interpretações modulam sua dor em direções positivas e negativas. Como resultado, presume-se que os pacientes atingirão uma maior percepção de controle sobre sua dor, serão mais capazes de gerenciar seu comportamento e pensamentos conforme se relacionam com a dor e serão capazes de avaliar de forma mais adaptativa o significado que atribuem a sua dor . Componentes adicionais às vezes incluídos em uma intervenção de TCC incluem treinamento de habilidades sociais, treinamento de comunicação e abordagens mais amplas para o controle do estresse. Por meio de uma intervenção de TCC orientada para a dor, muitos pacientes lucram com as melhorias no que diz respeito ao seu bem-estar emocional e funcional e, em última instância, à percepção global da qualidade de vida relacionada à saúde.
As intervenções de TCC são realizadas em um ambiente de apoio e empatia que se esforça para compreender a dor do paciente de uma perspectiva biopsicossocial e de maneira integrada. O terapeuta vê seu papel como “professor” ou “orientador” e a mensagem comunicada ao paciente é aprender a administrar melhor sua dor e melhorar sua função diária e qualidade de vida, em vez de buscar a cura ou erradicação da dor. O objetivo geral é aumentar a compreensão do paciente sobre sua dor e seus esforços para controlar a dor e suas sequelas de maneira segura e adaptativa; portanto, ensinar os pacientes a automonitorar seu comportamento, pensamentos e emoções é um componente integral da terapia e uma estratégia útil para aumentar a autoeficácia. Além disso, o terapeuta se esforça para promover um ambiente otimista, realista e encorajador no qual o paciente pode se tornar cada vez mais hábil em reconhecer e aprender com seus sucessos e aprender e melhorar as tentativas malsucedidas. Dessa maneira, terapeutas e pacientes trabalham juntos para identificar os sucessos do paciente, as barreiras à adesão e para desenvolver planos de manutenção e prevenção de recaídas em uma atmosfera construtiva, colaborativa e confiável. Uma característica atraente da abordagem cognitivo-comportamental é o endosso do paciente como um participante ativo de seu programa de reabilitação ou tratamento da dor.
Pesquisas descobriram que a TCC é um tratamento eficaz para a dor crônica e suas sequelas marcadas por mudanças significativas em vários domínios (isto é, medidas de experiência de dor, humor / afeto, enfrentamento e avaliação cognitiva, comportamento e nível de atividade da dor e função de função social). ) quando comparado com as condições de controle da lista de espera. [42] Quando comparada com outros tratamentos ativos ou condições de controle, a TCC resultou em melhorias notáveis, embora efeitos menores (tamanho do efeito ~ 0.50), no que diz respeito à experiência de dor, enfrentamento cognitivo e avaliação e função de função social. [42] Uma meta-análise mais recente de estudos publicados 52 comparou terapia comportamental (BT) e TCC contra o tratamento como condições de controle usuais e condições de controle ativo em vários pontos no tempo. [43] concluíram que seus dados não deram suporte à BT além de melhorias na dor imediatamente após o tratamento, quando comparados ao tratamento, como as condições usuais de controle. [43] Com relação ao CB Eles concluíram que a TCC limitou os efeitos positivos para a incapacidade de dor e humor; no entanto, não há dados suficientes disponíveis para investigar a influência específica do conteúdo do tratamento nos desfechos selecionados. [43] No geral, parece que a TCC e a BT são abordagens de tratamento eficazes para melhorar o humor; resultados que permanecem robustos nos pontos de dados de acompanhamento. No entanto, como destacado por várias revisões e metanálises, um fator crítico a considerar na avaliação da eficácia da TCC para o manejo da dor crônica é centrado em questões de entrega efetiva, falta de componentes uniformes de tratamento, diferenças na entrega entre os médicos e tratamento. populações e variabilidade nas variáveis de resultado de interesse em todos os estudos de pesquisa. [13] complicando ainda mais a interpretação dos resultados de eficácia são características do paciente e variáveis adicionais que podem afetar de forma independente o resultado do tratamento.
Abordagens Baseadas em Aceitação
As abordagens baseadas na aceitação são frequentemente identificadas como terapias cognitivo-comportamentais de terceira onda. A terapia de aceitação e compromisso (ACT) é a mais comum das psicoterapias baseadas na aceitação. A ACT enfatiza a importância de facilitar o progresso do cliente em direção a uma vida mais valorizada e gratificante, aumentando a flexibilidade psicológica, em vez de focar estritamente na reestruturação das cognições. [44] No contexto da dor crônica, o ACT visa estratégias de controle ineficazes e evitação experiencial, promovendo técnicas que estabelecem a flexibilidade psicológica. Os seis processos centrais da ACT incluem: aceitação, desfusão cognitiva, estar presente, ser o contexto, valores e ação comprometida. [45] Resumidamente, a aceitação encoraja os pacientes com dor crônica a abraçar ativamente a dor e suas sequelas em vez de tentar mudá-la, ao fazer isso, encorajando o paciente a cessar uma luta fútil dirigida à erradicação de sua dor. Técnicas de desfusão cognitiva (desliteralização) são empregadas para modificar a função dos pensamentos, em vez de reduzir sua frequência ou reestruturar seu conteúdo. Desse modo, a desfusão cognitiva pode simplesmente alterar o significado ou função indesejável dos pensamentos negativos e, assim, diminuir o apego e a resposta emocional e comportamental subsequente a tais pensamentos. O processo central de estar presente enfatiza uma interação sem julgamentos entre o eu e os pensamentos e eventos privados. Os valores são utilizados como guias para eleger comportamentos e interpretações que são caracterizados por aqueles valores que um indivíduo se esforça para instanciar na vida cotidiana. Finalmente, por meio de ações comprometidas, os pacientes podem perceber mudanças de comportamento alinhadas aos valores individuais. Assim, o ACT utiliza os seis princípios básicos em conjunto para adotar uma abordagem holística para aumentar a flexibilidade psicológica e diminuir o sofrimento. Os pacientes são encorajados a ver a dor como inevitável e a aceitá-la sem julgamentos, para que possam continuar a extrair sentido da vida, apesar da presença de dor. Os processos centrais inter-relacionados exemplificam processos de atenção plena e aceitação e processos de comprometimento e mudança de comportamento. [45]
Os resultados da pesquisa sobre a eficácia das abordagens baseadas em ACT para o manejo da dor crônica são promissoras, embora ainda garantam uma avaliação mais aprofundada. Um ECR comparando ACT com uma condição de controle de lista de espera relatou melhorias significativas na catastrofização da dor, incapacidade relacionada à dor, satisfação com a vida, medo de movimentos e sofrimento psicológico que foram mantidos no seguimento do mês 7. [46] melhorias para dor, depressão, ansiedade relacionada à dor, incapacidade, consultas médicas, status de trabalho e desempenho físico. [47] Uma metanálise recente avaliando intervenções baseadas na aceitação (ACT e redução do estresse baseada em mindfulness) em pacientes com dor crônica descobriram que, em geral, as terapias baseadas na aceitação levam a resultados favoráveis para pacientes com dor crônica. [48] Especificamente, a metanálise revelou tamanhos de efeito pequenos a médios para intensidade da dor, depressão, ansiedade, bem-estar físico e qualidade de vida. , com efeitos menores encontrados quando ensaios clínicos controlados foram excluídos e apenas ECRs foram incluídos nas análises. [48] Outras intervenções baseadas na aceitação i Incluem terapia cognitivo-comportamental contextual e terapia cognitiva baseada em mindfulness, embora a pesquisa empírica sobre a eficácia dessas terapias para o manejo da dor crônica ainda esteja engatinhando.
Expectativas
Um elemento comum importante e amplamente esquecido de todas as abordagens de tratamento é a consideração da expectativa do paciente para o sucesso do tratamento. Apesar dos inúmeros avanços na formulação e entrega de tratamentos multidisciplinares eficazes para a dor crônica, relativamente pouca ênfase foi colocada no reconhecimento da importância das expectativas para o sucesso e em concentrar os esforços no aumento das expectativas dos pacientes. O reconhecimento de que o placebo para dor é caracterizado por propriedades ativas que levam a mudanças confiáveis, observáveis e quantificáveis com fundamentos neurobiológicos está atualmente na vanguarda da pesquisa em dor. Numerosos estudos confirmaram que, quando induzidos de uma maneira que otimiza as expectativas (por meio da manipulação de expectativas explícitas e / ou condicionamento), os placebos analgésicos podem resultar em mudanças observáveis e mensuráveis na percepção da dor em um nível autorrelatado consciente e também neurológico nível de processamento da dor. [49,50] Placebos analgésicos foram amplamente definidos como tratamentos ou procedimentos simulados que ocorrem em um contexto psicossocial e exercem efeitos sobre a experiência e / ou fisiologia de um indivíduo. [51] A conceituação atual de placebo enfatiza a importância do contexto psicossocial no qual os placebos estão inseridos. Subjacente ao contexto psicossocial e ao ritual de tratamento estão as expectativas dos pacientes. Portanto, não é surpreendente que o efeito placebo esteja intrincadamente embutido em praticamente todos os tratamentos; como tal, médicos e pacientes provavelmente irão se beneficiar do reconhecimento de que aí reside uma via adicional pela qual as abordagens atuais de tratamento para a dor podem ser aprimoradas.
Foi proposto que as expectativas de resultado são influências essenciais que impulsionam as mudanças positivas alcançadas por meio dos vários modos de treinamento de relaxamento, hipnose, tratamentos de exposição e muitas abordagens terapêuticas orientadas para a cognição. Assim, uma abordagem sensata para o tratamento da dor crônica capitaliza o poder das expectativas de sucesso dos pacientes. Lamentavelmente, com demasiada frequência, os profissionais de saúde negligenciam diretamente e enfatizam a importância das expectativas dos pacientes como fatores integrais que contribuem para o tratamento bem-sucedido da dor crônica. O zeitgeist em nossa sociedade é a crescente medicalização das doenças, alimentando a expectativa geral de que a dor (mesmo a crônica) deve ser erradicada por meio de avanços médicos. Essas expectativas muito comuns deixam muitos pacientes desiludidos com os resultados do tratamento atual e contribuem para uma busca incessante pela “cura”. Encontrar a “cura” é a exceção, e não a regra, no que diz respeito às condições de dor crônica. Em nosso clima atual, onde a dor crônica aflige milhões de americanos anualmente, é do nosso interesse instilar e continuar a defender uma mudança conceitual que, em vez disso, se concentre no controle eficaz da dor crônica. Um caminho viável e promissor para alcançar isso é aproveitar ao máximo as expectativas positivas (realistas) dos pacientes e educar os pacientes com dor, bem como o público leigo (20% dos quais em algum momento futuro se tornarão pacientes com dor) sobre o que constitui expectativas realistas em relação ao manejo da dor. Talvez isso possa ocorrer inicialmente por meio da educação atual, baseada em evidências, sobre os efeitos do placebo e do tratamento inespecífico, de modo que os pacientes possam corrigir crenças mal informadas que possam ter sustentado anteriormente. Posteriormente, os médicos podem ter como objetivo aumentar as expectativas dos pacientes dentro dos contextos de tratamento (de forma realista) e minimizar as expectativas pessimistas que impedem o sucesso do tratamento, portanto, aprender a melhorar seus tratamentos multidisciplinares atuais por meio de esforços orientados para capitalizar as melhorias que o placebo pode produzir, mesmo dentro de um tratamento ativo . Os psicólogos podem resolver prontamente essas questões com seus pacientes e ajudá-los a se tornarem defensores do sucesso do seu próprio tratamento.
Concomitantes emocionais de dor
Um aspecto frequentemente desafiador do manejo da dor crônica é a prevalência inequivocamente alta de sofrimento emocional comórbido. Pesquisas demonstraram que os transtornos de depressão e ansiedade são três vezes mais prevalentes entre pacientes com dor crônica do que entre a população em geral. [52,53] Freqüentemente, os pacientes com dor com comorbidades psiquiátricas são rotulados de pacientes difíceis pelos profissionais de saúde, possivelmente diminuindo a qualidade do atendimento que receberão. Pacientes com depressão têm resultados piores para tratamentos de depressão e dor, em comparação com pacientes com diagnóstico único de dor ou depressão. [54,55] Os psicólogos são notavelmente adequados para tratar a maioria das comorbidades psiquiátricas tipicamente encontradas em populações de dor crônica e, assim, melhorar a dor. resultados do tratamento e diminuem o sofrimento emocional dos pacientes. Os psicólogos podem tratar os principais sintomas (por exemplo, anedonia, baixa motivação, barreiras para a solução de problemas) da depressão que interferem prontamente na participação no tratamento e no sofrimento emocional. Além disso, independentemente de uma comorbidade psiquiátrica, os psicólogos podem ajudar os pacientes com dor crônica a processar transições de papéis importantes pelos quais eles podem passar (por exemplo, perda de emprego, deficiência), dificuldades interpessoais que possam encontrar (por exemplo, sensação de isolamento provocado pela dor), e sofrimento emocional (por exemplo, ansiedade, raiva, tristeza, decepção) implicado em sua experiência. Assim, os psicólogos podem impactar positivamente o curso do tratamento, reduzindo a influência de concomitantes emocionais que são tratados como parte da terapia.
Conclusão
Os benefícios da inclusão de tratamentos psicológicos em abordagens multidisciplinares para o manejo da dor crônica são abundantes. Estes incluem, mas não se limitam a, aumento do autogerenciamento da dor, melhoria dos recursos de enfrentamento da dor, redução da incapacidade relacionada à dor e redução do sofrimento emocional - melhorias que são efetuadas por meio de uma variedade de medidas eficazes autorregulatórias, comportamentais e cognitivas. técnicas. Através da implementação dessas mudanças, um psicólogo pode efetivamente ajudar os pacientes a se sentirem mais no comando do controle da dor e permitir que eles tenham uma vida o mais normal possível, apesar da dor. Além disso, as habilidades aprendidas através de intervenções psicológicas fortalecem e capacitam os pacientes a se tornarem participantes ativos no gerenciamento de sua doença e instilam habilidades valiosas que os pacientes podem empregar ao longo de suas vidas. Benefícios adicionais de uma abordagem integrada e holística para o manejo da dor crônica podem incluir aumento das taxas de retorno ao trabalho, reduções nos custos de assistência médica e aumento da qualidade de vida relacionada à saúde para milhões de pacientes em todo o mundo.
Notas de rodapé
Divulgação: Nenhum conflito de interesse foi declarado em relação a este documento.
Em conclusão, intervenções psicológicas podem ser efetivamente usadas para ajudar a aliviar os sintomas da dor crônica, juntamente com o uso de outras modalidades de tratamento, como a quiropraxia. Além disso, o estudo acima demonstrou como intervenções psicológicas específicas podem melhorar as medidas de resultado do tratamento da dor crônica. Informações referenciadas do Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado a quiropraxia, bem como lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entrar em contato conosco 915-850-0900 .
Curated pelo Dr. Alex Jimenez
Tópicos adicionais: Dor nas costas
Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.
TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Gerenciando o Estresse no Local de Trabalho
TÓPICOS MAIS IMPORTANTES: EXTRA EXTRA: Tratamento de lesões por acidentes de trânsito El Paso, TX Chiropractor
