Diagnóstico e Manejo da Artrite Reumatoide

Cerca de 1.5 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm artrite reumatóide. Artrite reumatóide, ou RA, é uma doença auto-imune crônica caracterizada por dor e inflamação das articulações. Com a AR, o sistema imunológico, que protege nosso bem-estar atacando substâncias estranhas, como bactérias e vírus, equivocadamente ataca as articulações. A artrite reumatóide afeta mais comumente as articulações das mãos, pés, pulsos, cotovelos, joelhos e tornozelos. Muitos profissionais de saúde recomendam o diagnóstico precoce e o tratamento da AR.  

Sumário

  A artrite reumatóide é a artrite inflamatória sistêmica mais comumente diagnosticada. Mulheres, fumantes e pessoas com histórico familiar da doença são os mais afetados. Os critérios para o diagnóstico incluem ter pelo menos uma articulação com edema definitivo que não é explicado por outra doença. A probabilidade de um diagnóstico de artrite reumatóide aumenta com o número de pequenas articulações envolvidas. Em um paciente com artrite inflamatória, a presença de um fator reumatoide ou anticorpo anti-proteína citrulinada, ou nível elevado de proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação sugere um diagnóstico de artrite reumatoide. A avaliação laboratorial inicial também deve incluir hemograma completo com diferencial e avaliação da função renal e hepática. Os pacientes que tomam agentes biológicos devem ser testados para hepatite B, hepatite C e tuberculose. O diagnóstico precoce da artrite reumatóide permite o tratamento precoce com agentes anti-reumáticos modificadores da doença. Freqüentemente, combinações de medicamentos são usadas para controlar a doença. O metotrexato é geralmente o medicamento de primeira linha para a artrite reumatóide. Agentes biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral, são geralmente considerados agentes de segunda linha ou podem ser adicionados para terapia dupla. Os objetivos do tratamento incluem a minimização da dor e do inchaço nas articulações, a prevenção de danos radiográficos e deformidades visíveis e a continuação do trabalho e das atividades pessoais. A substituição da articulação é indicada para pacientes com lesões articulares graves, cujos sintomas são mal controlados pelo tratamento médico. (Am Fam Physician. 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.) A artrite reumatóide (AR) é a artrite inflamatória mais comum, com uma prevalência ao longo da vida de até 1 por cento em todo o mundo.1 Onset pode ocorrer em qualquer idade, mas com picos entre 30 e 50 anos.2 Deficiência é comum e significativa. Em uma grande coorte norte-americana, 35 por cento dos pacientes com AR teve incapacidade de trabalho após 10 anos.  

Etiologia e Fisiopatologia

  Como muitas doenças autoimunes, a etiologia da AR é multifatorial. A suscetibilidade genética é evidente em estudos de agrupamento familiar e gêmeos monozigóticos, com 50 por cento do risco de AR atribuível a fatores genéticos.4 As associações genéticas para AR incluem antígeno leucocitário humano-DR45 e -DRB1 e uma variedade de alelos chamados de epítopo compartilhado.6,7, 4 Estudos de associação do genoma identificaram assinaturas genéticas adicionais que aumentam o risco de AR e outras doenças autoimunes, incluindo o gene STAT40 e o locus CD5 O tabagismo é o principal gatilho ambiental para AR, especialmente naqueles com predisposição genética.8 Embora infecções pode desmascarar uma resposta autoimune, nenhum patógeno em particular foi comprovado como causador da AR.9 A AR é caracterizada por vias inflamatórias que levam à proliferação de células sinoviais nas articulações. A formação subsequente de pannus pode levar à destruição da cartilagem subjacente e erosões ósseas. A superprodução de citocinas pró-inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina-6, conduz o processo destrutivo.  

Fatores de Risco

  Idade avançada, história familiar da doença e sexo feminino estão associados a risco aumentado de AR, embora o diferencial de sexo seja menos proeminente em pacientes mais velhos.1 O tabagismo atual e anterior aumenta o risco de AR (risco relativo [RR] = 1.4, até 2.2 para fumantes com mais de 40 maços / ano) .11 A gravidez freqüentemente causa remissão da AR, provavelmente devido à tolerância imunológica.12 A paridade pode ter um impacto de longa duração; A AR é menos provável de ser diagnosticada em mulheres grávidas do que em mulheres nulíparas (RR = 0.61) .13,14 A amamentação diminui o risco de AR (RR = 0.5 em mulheres que amamentam por pelo menos 24 meses), enquanto a menarca precoce (RR = 1.3 para aquelas com menarca aos 10 anos de idade ou menos) e períodos menstruais muito irregulares (RR = 1.5) aumentam o risco.14 O uso de pílulas anticoncepcionais orais ou vitamina E não afeta o risco de AR15.  

Diagnóstico

   

Apresentação típica

  Pacientes com AR tipicamente apresentam dor e rigidez em múltiplas articulações. Os punhos, as articulações interfalângicas proximais e as articulações metacarpofalângicas estão mais comumente envolvidas. A rigidez matinal que dura mais de uma hora sugere uma etiologia inflamatória. O inchaço pantogênico devido à sinovite pode ser visível (Figura 1), ou espessamento sinovial sutil pode ser palpável ao exame conjunto. Os pacientes também podem apresentar artralgias mais indolentes antes do início do inchaço articular clinicamente aparente. Sintomas sistêmicos de fadiga, perda de peso e febre baixa podem ocorrer com a doença ativa.  

Critério de diagnóstico

  Em 2010, o American College of Rheumatology e a European League Against Rheumatism colaboraram para criar novos critérios de classificação para AR (Tabela 1) .16 Os novos critérios são um esforço para diagnosticar AR mais cedo em pacientes que podem não cumprir a classificação do American College of Rheumatology de 1987 critério. Os critérios de 2010 não incluem a presença de nódulos reumatoides ou alterações erosivas radiográficas, ambos menos prováveis ​​na AR inicial. A artrite simétrica também não é exigida nos critérios de 2010, permitindo a apresentação assimétrica precoce. Além disso, pesquisadores holandeses desenvolveram e validaram uma regra de predição clínica para AR (Tabela 2) .17,18 O objetivo desta regra é ajudar a identificar pacientes com artrite indiferenciada com maior probabilidade de progredir para AR e orientar o acompanhamento. e referência.  

Os testes de diagnóstico

  As doenças autoimunes como a AR são frequentemente caracterizadas pela presença de autoanticorpos. O fator reumatoide não é específico para AR e pode estar presente em pacientes com outras doenças, como hepatite C, e em idosos saudáveis. O anticorpo anti-proteína citrulinada é mais específico para AR e pode desempenhar um papel na patogênese da doença.6 Aproximadamente 50 a 80 por cento das pessoas com AR têm fator reumatoide, anticorpo anti-proteína citrulinada ou ambos.10 Pacientes com AR podem ter um resultado de teste de anticorpo antinuclear positivo, e o teste é de importância prognóstica nas formas juvenis desta doença.19 Os níveis de proteína C reativa e a taxa de sedimentação de eritrócitos são frequentemente aumentados com AR ativa, e esses reagentes de fase aguda fazem parte do novo Critérios de classificação da AR.16 Os níveis de proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação também podem ser usados ​​para acompanhar a atividade da doença e a resposta à medicação. O hemograma completo inicial com diferencial e avaliação da função renal e hepática são úteis porque os resultados podem influenciar as opções de tratamento (por exemplo, um paciente com insuficiência renal ou trombocitopenia significativa provavelmente não receberia prescrição de um antiinflamatório não esteroidal [AINE]). A anemia leve de doença crônica ocorre em 33 a 60 por cento de todos os pacientes com AR, 20 embora a perda de sangue gastrointestinal também deva ser considerada em pacientes que tomam corticosteroides ou AINEs. O metotrexato é contra-indicado em pacientes com doença hepática, como hepatite C, e em pacientes com insuficiência renal significativa.21 A terapia biológica, como um inibidor de TNF, requer um teste tuberculínico negativo ou tratamento para tuberculose latente. A reativação da hepatite B também pode ocorrer com o uso de inibidor de TNF.22 Radiografia de mãos e pés deve ser realizada para avaliar alterações erosivas periarticulares características, que podem ser indicativas de um subtipo de AR mais agressivo.10  

Diagnóstico diferencial

  Os achados cutâneos sugerem lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica ou artrite psoriática. A polimialgia reumática deve ser considerada em um paciente idoso com sintomas principalmente no ombro e no quadril, e o paciente deve responder a perguntas relacionadas à arterite temporal associada. A radiografia de tórax é útil para avaliar a sarcoidose como etiologia da artrite. Pacientes com sintomas inflamatórios nas costas, história de doença inflamatória intestinal ou doença inflamatória ocular podem ter espondiloartropatia. Pessoas com menos de seis semanas de sintomas podem ter um processo viral, como o parvovírus. Episódios recorrentes autolimitados de edema agudo das articulações sugerem artropatia de cristal, e a artrocentese deve ser realizada para avaliar cristais de urato monossódico mono-hidratado ou pirofosfato de cálcio di-hidratado. A presença de vários pontos-gatilho miofasciais e sintomas somáticos pode sugerir fibromialgia, que pode coexistir com AR. Para ajudar a orientar o diagnóstico e determinar a estratégia de tratamento, os pacientes com artrite inflamatória devem ser imediatamente encaminhados a um subespecialista em reumatologia.16,17  

A artrite reumatóide, ou AR, é o tipo mais comum de artrite. A AR é uma doença auto-imune, causada quando o sistema imunológico, o sistema de defesa do corpo humano, ataca suas próprias células e tecidos, particularmente as articulações. A artrite reumatóide é frequentemente identificada por sintomas de dor e inflamação, afetando frequentemente as pequenas articulações das mãos, pulsos e pés. Segundo muitos profissionais de saúde, o diagnóstico precoce e o tratamento da AR são essenciais para prevenir mais danos nas articulações e diminuir os sintomas dolorosos. Dr. Alex Jimenez DC, Insight CCST

 

foliar

  Depois que a AR tiver sido diagnosticada e uma avaliação inicial realizada, o tratamento deve começar. Diretrizes recentes abordaram o manejo da AR, 21,22, mas a preferência do paciente também desempenha um papel importante. Há considerações especiais para mulheres em idade fértil porque muitos medicamentos têm efeitos deletérios sobre a gravidez. Os objetivos da terapia incluem minimizar a dor e o inchaço das articulações, prevenir a deformidade (como o desvio ulnar) e os danos radiográficos (como erosões), mantendo a qualidade de vida (pessoal e profissional) e controlando as manifestações extra-articulares. Drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) são a base da terapia de AR.  

DMARDs

  Os DMARDs podem ser biológicos ou não biológicos (Tabela 3) .23 Os agentes biológicos incluem anticorpos monoclonais e receptores recombinantes para bloquear citocinas que promovem a cascata inflamatória responsável pelos sintomas de AR. O metotrexato é recomendado como tratamento de primeira linha em pacientes com AR ativa, a menos que seja contraindicado ou não tolerado.21 A leflunomida (Arava) pode ser usada como alternativa ao metotrexato, embora os efeitos adversos gastrointestinais sejam mais comuns. Sulfassalazina (azulfidina) ou hidroxicloroquina (Plaquenil) pró-inflamatória como monoterapia em pacientes com baixa atividade da doença ou sem características de prognóstico desfavorável (por exemplo, AR soronegativa, não erosiva) .21,22 A terapia combinada com dois ou mais DMARDs é mais eficaz. do que a monoterapia; entretanto, os efeitos adversos também podem ser maiores.24 Se a AR não for bem controlada com um DMARD não biológico, um DMARD biológico deve ser iniciado.21,22 Os inibidores de TNF são a terapia biológica de primeira linha e são os mais estudados desses agentes. Se os inibidores de TNF forem ineficazes, terapias biológicas adicionais podem ser consideradas. O uso simultâneo de mais de uma terapia biológica (por exemplo, adalimumabe [Humira] com abatacepte [Orencia]) não é recomendado devido a uma taxa inaceitável de efeitos adversos.21  

AINEs e Corticosteróides

  A terapia medicamentosa para AR pode envolver AINEs e corticosteroides orais, intramusculares ou intra-articulares para controle da dor e da inflamação. Idealmente, os AINEs e corticosteroides são usados ​​apenas para o gerenciamento de curto prazo. DMARDs são a terapia preferida.21,22  

Terapias Complementares

  Intervenções dietéticas, incluindo dietas vegetarianas e mediterrâneas, foram estudadas no tratamento da AR sem evidências convincentes de benefício.25,26 Apesar de alguns resultados favoráveis, há uma falta de evidências para a eficácia da acupuntura em ensaios de pacientes controlados por placebo com RA.27,28 Além disso, a termoterapia e o ultrassom terapêutico para RA não foram estudados adequadamente.29,30 Uma revisão da Cochrane de tratamentos com ervas para RA concluiu que o ácido gama-linolênico (de prímula ou óleo de semente de groselha preta) e Tripterygium wilfordii (videira do deus do trovão) têm benefícios potenciais.31 É importante informar aos pacientes que efeitos adversos graves foram relatados com o uso de fitoterapia.31  

Exercício e Fisioterapia

  Resultados de ensaios controlados randomizados apóiam o exercício físico para melhorar a qualidade de vida e a força muscular em pacientes com RA.32,33 Os programas de treinamento físico não mostraram efeitos deletérios sobre a atividade da doença AR, escores de dor ou danos nas articulações radiográficas.34 Tai O chi demonstrou melhorar a amplitude de movimento do tornozelo em pessoas com AR, embora os ensaios randomizados sejam limitados.35 Ensaios clínicos randomizados de Iyengar yoga em adultos jovens com AR estão em andamento.36  

Duração do tratamento

  A remissão pode ser obtida em 10 a 50 por cento dos pacientes com AR, dependendo de como a remissão é definida e da intensidade da terapia.10 A remissão é mais provável em homens, não fumantes, pessoas com menos de 40 anos e naqueles com doença de início tardio ( pacientes com mais de 65 anos), com duração mais curta da doença, com atividade da doença mais leve, sem reagentes de fase aguda elevados e sem fator reumatóide positivo ou achados de anticorpos anti-proteína citrulinada.37 Após o controle da doença, as dosagens dos medicamentos podem ser cuidadosamente reduzidas para a quantidade mínima necessária. Os pacientes exigirão monitoramento frequente para garantir a estabilidade dos sintomas, e o aumento imediato da medicação é recomendado com surtos de doença.22  

Substituição da articulação

  A reposição articular é indicada quando há dano articular grave e controle insatisfatório dos sintomas com o manejo clínico. Os resultados a longo prazo são de apoio, com apenas 4 a 13 por cento das grandes substituições de articulações que requerem revisão dentro dos 10 anos. 38 O quadril e o joelho são as articulações mais comumente substituídas.  

Monitorização a Longo Prazo

  Embora a AR seja considerada uma doença das articulações, também é uma doença sistêmica capaz de envolver vários sistemas orgânicos. As manifestações extra-articulares da AR estão incluídas na Tabela 4.1,2,10 Pacientes com AR têm um risco duas vezes maior de linfoma, que se acredita ser causado pelo processo inflamatório subjacente, e não uma consequência do tratamento médico.39 Pacientes com Os AR também apresentam um risco aumentado de doença arterial coronariana, e os médicos devem trabalhar com os pacientes para modificar os fatores de risco, como tabagismo, hipertensão e colesterol alto.40,41 A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de classe III ou IV é um contra-indicação para o uso de inibidores de TNF, que podem piorar os desfechos de ICC.21 Em pacientes com AR e malignidade, é necessário cautela com o uso contínuo de DMARDs, especialmente inibidores de TNF. DMARDs biológicos, metotrexato e leflunomida não devem ser iniciados em pacientes com herpes zoster ativo, infecção fúngica significativa ou infecção bacteriana que necessite de antibióticos.21 As complicações da AR e seus tratamentos estão listadas na Tabela 5.1,2,10  

Prognóstico

  Pacientes com AR vivem de três a 12 anos a menos do que a população geral. 40 O aumento da mortalidade nesses pacientes se deve principalmente à doença cardiovascular acelerada, especialmente naqueles com alta atividade da doença e inflamação crônica. As terapias biológicas relativamente novas podem reverter a progressão da aterosclerose e prolongar a vida das pessoas com RA.41 Fontes de dados: Uma pesquisa PubMed foi concluída em consultas clínicas usando os termos-chave artrite reumatóide, manifestações extra-articulares e agentes anti-reumáticos modificadores da doença. A pesquisa incluiu meta-análises, ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos e revisões. Também foram pesquisados ​​os relatórios de evidências da Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência à Saúde, Evidência Clínica, o banco de dados da Cochrane, Essential Evidence e UpToDate. Data de pesquisa: setembro 20, 2010. Divulgação do autor: Nenhuma afiliação financeira relevante a ser divulgada. Concluindo, a artrite reumatóide é uma doença crônica auto-imune que causa sintomas dolorosos, como dor e desconforto, inflamação e inchaço das articulações, entre outros. A lesão articular caracterizada como AR é simétrica, ou seja, geralmente afeta os dois lados do corpo. O diagnóstico precoce é essencial para o tratamento da AR. O escopo de nossas informações é limitado a questões de quiropraxia e saúde da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 . Curadoria do Dr. Alex Jimenez  

Discussão Adicional do Tópico: Aliviar a Dor no Joelho sem Cirurgia

  A dor no joelho é um sintoma bem conhecido que pode ocorrer devido a uma variedade de lesões e / ou condições no joelho, incluindo lesões esportivas. O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano, pois é formado pela intersecção de quatro ossos, quatro ligamentos, vários tendões, dois meniscos e cartilagem. De acordo com a Academia Americana de Médicos de Família, as causas mais comuns de dor no joelho incluem subluxação patelar, tendinite patelar ou joelho de saltador e doença de Osgood-Schlatter. Embora a dor no joelho seja mais provável de ocorrer em pessoas com mais de 60 anos de idade, a dor no joelho também pode ocorrer em crianças e adolescentes. A dor no joelho pode ser tratada em casa seguindo os métodos do RICE, no entanto, lesões graves no joelho podem exigir atenção médica imediata, incluindo tratamento quiroprático.  

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