Tronco cerebral e a regra do 4 | El Paso, TX.

A regra de 4 do tronco cerebral: um método simplificado para entender a anatomia do tronco encefálico e vascular cerebral
síndromes para o não-neurologista.

A regra de 4 e o tronco cerebral

A regra de 4 é um método simples desenvolvido para ajudar os “alunos de neurologia” a lembrar a anatomia do tronco encefálico e, portanto, as características das várias síndromes vasculares do tronco encefálico. Como estudantes de medicina, aprendemos anatomia detalhada do tronco encefálico contendo um número espantoso de estruturas com nomes curiosos, como colículos superiores, azeitonas inferiores, vários núcleos de nervos cranianos e o fascículo longitudinal mediano. Na realidade, quando fazemos um exame neurológico, testamos apenas algumas dessas estruturas. A regra de 4 reconhece isso e descreve apenas as partes do tronco cerebral que realmente examinamos ao fazer um exame neurológico. O suprimento sanguíneo do tronco cerebral é tal que existem ramos paramedianos e ramos circunferenciais longos (a artéria cerebelar inferior anterior (AICA), a artéria cerebelar inferior posterior (PICA) e a artéria cerebelar superior (SCA). Oclusão dos ramos paramedianos nas síndromes mediais (ou paramedianas) do tronco cerebral e a oclusão dos ramos circunferenciais resulta em síndromes laterais do tronco cerebral. Ocasionalmente, as síndromes laterais do tronco cerebral são vistas na oclusão vertebral unilateral. Este artigo descreve uma técnica simples para ajudar na compreensão das síndromes vasculares do tronco cerebral.

Qualquer tentativa de simplificar as coisas corre o risco de perturbar aqueles que gostam de detalhes e peço desculpas antecipadas aos anatomistas entre nós, mas por mais de 15 anos esse conceito simples tem ajudado muitos estudantes e residentes a entender, muitas vezes pela primeira vez, o tronco cerebral. anatomia e as síndromes clínicas associadas que resultam.

Na regra do 4 existem regras 4:

1. Existem 4 estruturas no linha média começando com M.
2. Existem estruturas 4 para o lado começando com S.
3. Existem nervos cranianos 4 na medula, 4 na ponte e 4 acima da ponte (2 no mesencéfalo).
4. Os núcleos do motor 4 que estão na linha média são aqueles que se dividem igualmente em 12 exceto 1 e 2, ou seja 3, 4, 6 e 12 (5, 7, 9 e 11 estão no tronco cerebral lateral).

Se você puder lembrar essas regras e saber examinar o sistema nervoso, em particular o nervos cranianos, então você será capaz de diagnosticar as síndromes vasculares do tronco encefálico com facilidade.

A figura 1 mostra um corte transversal do tronco encefálico, neste caso ao nível da medula oblonga, mas o conceito das estruturas medial 4 lateral e 4 também se aplica à ponte, apenas as estruturas mediais 4 se relacionam com as síndromes vasculares do mesencéfalo.

As 4 estruturas mediais e o déficit associado são:

1. A Mvia otour (ou trato corticospinal): fraqueza contralateral do braço e perna.
2. A MLemniscus edial: perda lateral da vibração e propriocepção no braço e na perna.
3. A Mfascículo longitudinal edial: oftalmoplegia inter-nuclear ipsilateral (falha da adução do olho ipsilateral em direção ao nariz e nistagmo no olho oposto, pois parece lateral).
4. A MNúcleo otor e nervo: perda ipsilateral do nervo craniano que é afetado (3, 4, 6 ou 12).

As 4 Estruturas Laterais e o Déficit Associado são:

1. A Svias pinocerebelares: ataxia ipsilateral do braço e perna.
2. A Svia pinotalâmica: alteração contralateral da dor e da temperatura afetando o braço, perna e raramente o tronco.
3. A Snúcleo ensório do 5th: alteração ipsilateral da dor e da temperatura na face na distribuição do nervo craniano 5th (este núcleo é uma estrutura vertical longa que se estende no aspecto lateral da ponte até a medula).
4. A Svia simpática: síndrome de Horner ipsilateral, que é ptose parcial e uma pequena pupila (miose)

Essas vias passam por todo o comprimento do tronco cerebral e podem ser comparadas a "meridianos de longitude", enquanto os vários nervos cranianos podem ser considerados "paralelos de latitude". Se você estabelecer onde os meridianos de longitude e paralelos de latitude se cruzam, você terá estabelecido o local da lesão.

A figura 2 mostra o aspecto ventral do tronco cerebral.

Os nervos cranianos 4 na medula são:

9 Glossofaríngeo: perda ipsilateral da sensação faríngea.
10 Vago: fraqueza palatal ipsilateral.
11 Acessório espinhal: fraqueza ipsilateral dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo.
12 Hipoglosso: fraqueza ipsilateral da língua.

O 12th nervo craniano é o nervo motor na linha mediana da medula. Embora os nervos cranianos 9th, 10th e 11th tenham componentes motores, eles não se dividem uniformemente em 12 (usando nossa regra) e, portanto, não são os nervos motores mediais.

Os nervos cranianos 4 na ponte são:

5 Trigeminal: alteração ipsilateral da dor, temperatura e toque leve na face posterior até os dois terços anteriores do couro cabeludo e poupando o ângulo da mandíbula.
6 Abducente: fraqueza ipsilateral da abdução (movimento lateral) do olho.
7 Facial: fraqueza facial ipsilateral.
8 Auditivo: surdez ipsilateral.

O 6th nervo craniano é o nervo motor na ponte.

O 7th é um nervo motor, mas também transporta caminhos de gosto e, usando a regra de 4, ele não se divide igualmente em 12 e, portanto, não é um nervo motor que está na linha média. A porção vestibular do nervo 8th não é incluída para manter o conceito simples e evitar confusão. Náuseas e vômitos e vertigens são frequentemente mais comuns com envolvimento das conexões vestibulares na medula lateral.

Os nervos cranianos 4 acima da ponte são:

4 Olfativo: não no mesencéfalo.
5 Ótica: não no mesencéfalo.
6 Oculomotor: adução prejudicada, supraducção e infradução do olho ipsilateral com ou sem pupila dilatada. O olho está virado para baixo e ligeiramente para baixo.
7 Trochlear: olho incapaz de olhar para baixo quando o olho está olhando em direção ao nariz.

Os nervos cranianos 3rd e 4th são os nervos motores no mesencéfalo.

Assim, uma síndrome do tronco cerebral medial consistirá no 4 ms e o nervo craniano motor relevante, e uma síndrome lateral do tronco encefálico consistirá no 4 S s e tanto o 9º 11º nervo craniano se estiver na medula, quanto o 5º, 7º e 8º nervos cranianos se na ponte.

SÍNDROMES DE BRAINSTEM MEDIAL (PARAMÉDIA)

Suponhamos que o paciente que você está examinando tenha um derrame cerebral. Se você encontrar sinais de neurônio motor superior no braço e na perna de um lado, então sabe que o paciente tem uma síndrome do tronco cerebral medial porque as vias motoras são paramedianas e se cruzam no nível do forame magno (decussação das pirâmides). O envolvimento da via motora é o meridiano da longitude . Até agora, a lesão pode estar em qualquer lugar na face medial do tronco encefálico, embora se a face também for afetada, ela deve estar acima da ponte média, o nível onde está o núcleo do sétimo nervo.

O nervo craniano motor os paralelos da latitude indica se a lesão está na medula (12ª), ponte (6ª) ou mesencéfalo (3ª). Lembre-se de que a paralisia dos nervos cranianos será ipsilateral ao lado da lesão e a hemiparesia será contralateral. Se o lemnisco medial também for afetado, você encontrará uma perda contralateral de vibração e propriocepção no braço e na perna (o mesmo lado afetado pela hemiparesia), pois as colunas posteriores também se cruzam no nível do forame magno ou logo acima dele. O fascículo longitudinal mediano (FML) geralmente não é afetado quando há hemiparesia, pois o FML está mais para trás no tronco encefálico.

O MLF pode ser afetado isoladamente um infarto lacunar e isso resulta em uma oftalmoplegia internuclear ipsilateral, com falha de adução (movimento em direção ao nariz) do olho ipsilateral e nistagmo ocular levando ao olhar lateralmente para o lado oposto da lesão em o olho contralateral. Se o paciente tivesse comprometimento da FML esquerda, então, ao ser solicitado a olhar para a esquerda, os movimentos dos olhos seriam normais, mas ao olhar para a direita o olho esquerdo não passaria da linha média, enquanto haveria nistagmo no olho direito como olhou para a direita.

A figura 3 mostra as características clínicas das síndromes do tronco cerebral medial.

SÍNDROMES DE BRAINSTEM LATERAL

Mais uma vez, estamos assumindo que o paciente que você está vendo tem um problema no tronco cerebral, provavelmente uma lesão vascular. o 4 S s ou meridianos de longitude indicarão que você está lidando com um problema lateral do tronco cerebral e o nervos cranianos ou paralelos de latitude indicarão se o problema está na medula lateral ou na ponte lateral.

Um infarto do tronco cerebral lateral resultará em ataxia ipsilateral do braço e perna como resultado do envolvimento do Svias pinocerebelares, alteração contralateral da sensação de dor e temperatura como resultado do envolvimento do Svia pinotalâmica, perda ipsilateral da dor e sensação de temperatura que afeta a face dentro da distribuição da Snúcleo ensorial do nervo trigêmeo (toque leve também pode ser afetado com envolvimento da via espinotalâmica e / ou núcleo sensorial do nervo trigêmeo). Uma síndrome de Horner ipsilateral com ptose parcial e uma pequena pupila (miose) é devido ao envolvimento do Svia solidária. O tom de energia e os reflexos devem estar todos normais. Até agora, tudo o que fizemos foi localizar o problema no aspecto lateral do tronco cerebral; adicionando os nervos cranianos 3 relevantes na medula ou na ponte, podemos localizar a lesão nessa região do cérebro.

Os nervos cranianos 4 inferiores estão na medula oblonga e o nervo 12th está na linha média, de modo que os nervos 9th, 10th e 11th estarão no aspecto lateral da medula oblonga. Quando estes são afetados, o resultado é disartria e disfagia com um comprometimento ipsilateral do reflexo de vômito e o palato vai para o lado oposto; ocasionalmente, pode haver fraqueza do trapézio ipsilateral e / ou do músculo esternocleidomastoideo. Esta é a síndrome medular lateral geralmente resultante da oclusão das artérias cerebelares vertebrais ou posteriores inferiores ipsilaterais.

Os nervos cranianos 4 na ponte são: 5th, 6th, 7th e 8th. O nervo 6th é o nervo motor na linha média, 5th, 7th e 8th estão na face lateral da ponte e, quando afetados, haverá fraqueza facial ipsilateral, fraqueza dos músculos masseter ipsilaterais e pterigóides (músculos que se abrem e feche a boca) e ocasionalmente surdez ipsilateral. Um tumor, como um neuroma acústico no ângulo pontocerebelar, resultará em surdez ipsilateral, fraqueza facial e comprometimento da sensação facial; Também pode haver ataxia do membro ipsilateral se comprime o cerebelo ipsilateral ou tronco cerebral. O caminho simpático é geralmente muito profundo para ser afetado.

Se houver sinais tanto da síndrome do tronco cerebral lateral quanto da medial (paramediana), é necessário considerar um problema na artéria basilar, possivelmente um oclusão.

Em resumo, se alguém puder lembrar que existem vias 4 na linha média começando com as vias da letra M, 4 no aspecto lateral do tronco cerebral começando com a letra S, os nervos cranianos 4 inferiores estão na medula oblonga, o cranial médio 4 nervos na ponte e os primeiros nervos cranianos 4 acima da ponte com 3rd e 4th no mesencéfalo, e que os nervos motores 4 que estão na linha média são os 4 que se dividem uniformemente em 12 exceto 1 e 2, que é 3 , 4, 6 e 12, então será possível diagnosticar síndromes vasculares de tronco cerebral com precisão.

P. GATES

O hospital de Geelong, saúde de Barwon, Geelong, Victoria, Austrália

REFERÊNCIAS

1 Capítulo 7. Neurologia. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Gray s Anatomy, 37ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1989; 860 1243.