Tratamento da ciática: terapias não cirúrgicas e cirúrgicas

Considere o seguinte, ciática é um termo médico usado para descrever um grupo coletivo de sintomas resultantes da irritação ou compressão do nervo ciático, geralmente devido a uma lesão ou condição agravada. A ciática é comumente caracterizada por irradiação de dor ao longo do nervo ciático, que desce por uma ou ambas as pernas da parte inferior das costas. A vinheta de caso a seguir discute a condição médica do Sr. Winston, um motorista de ônibus de 50 anos que relatou sentir dor crônica na parte inferior das costas e nas pernas associada à ciática durante um período de 4 semanas. Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH, Zoher Ghogawala, MD, e James N. Weinstein, DO, fornecem uma análise abrangente das várias opções de tratamento disponíveis para tratar a ciática, incluindo cirurgia de disco lombar e terapia não cirúrgica.

 

Em uma nota pessoal, como médico praticante de quiropraxia, escolher o tratamento correto para qualquer tipo de lesão ou condição pode ser uma decisão pessoal e difícil. Se as circunstâncias forem favoráveis, o paciente pode determinar qual é a melhor forma de tratamento para seu tipo de problema médico. Enquanto as terapias não cirúrgicas, como o tratamento quiroprático, muitas vezes podem ser utilizadas para melhorar os sintomas da ciática, casos mais graves de ciática podem exigir intervenções cirúrgicas para tratar a origem do problema. Na maioria dos casos, as terapias não cirúrgicas devem ser consideradas primeiro, antes de recorrer a terapias cirúrgicas para ciática.

 

Caso Vignette

 

Um homem com ciática que está considerando cirurgia de disco lombar

 

Ramya Ramaswami, MB, BS, MPH

 

O Sr. Winston, um motorista de ônibus 50 de um ano de idade, apresentou ao seu escritório um histórico de dor da 4 na perna esquerda e na parte inferior das costas. Ele descreveu uma combinação de dor severa e aborrecida severa que se originou em sua nádega esquerda e irradiava o aspecto dorsolateral de sua coxa esquerda, bem como dores vagos sobre a coluna lombar inferior. Ao examinar, o levantamento passivo de sua perna esquerda fora da mesa para graus 45 causou dor severa que simulou seu principal sintoma, e a dor era tão grave que você não conseguiu levantar a perna ainda mais. Não houve debilidades nas pernas ou pés. Seu índice de massa corporal (o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) foi 35, e ele teve doença pulmonar obstrutiva crônica leve como resultado de fumar um pacote de cigarros todos os dias para os anos 22. O Sr. Winston tomou uma licença do seu trabalho por causa de seus sintomas. Você prescreveu 150 mg de pregabalina por dia, que foi gradualmente aumentado para 600 mg por dia porque os sintomas não diminuíram.

 

Agora, 10 semanas após o início dos sintomas, ele retorna para uma avaliação. O medicamento proporcionou um alívio mínimo de sua dor ciática. Ele tem que voltar ao trabalho e está preocupado com sua capacidade de cumprir suas obrigações no trabalho. Ele é submetido a ressonância magnética, que mostra uma hérnia de disco no lado esquerdo na raiz L4 L5. Você discute as opções para as próximas etapas no gerenciamento de sua ciática. Ele não tem certeza sobre procedimentos invasivos, como cirurgia de disco lombar, mas sente-se limitado por seus sintomas de dor.

 

Opções de tratamento

 

Qual dos seguintes você recomendaria para o Sr. Winston?

 

1. Cirurgia de disco lombar.
2. Receba terapia não cirúrgica.

 

Para ajudar na sua tomada de decisão, cada uma dessas abordagens é defendida em um breve ensaio por um especialista no campo. Dado o seu conhecimento do paciente e os pontos feitos pelos especialistas, qual opção você escolheria?

 

Opção 1: Submetido a cirurgia de disco lombar
Opção 2: Receba Terapia Não Cirúrgica

 

1. Submetido a cirurgia de disco lombar

 

Zoher Ghogawala, MD

 

O caso do Sr. Winston representa um cenário comum no tratamento da hérnia de disco lombar sintomática. Neste caso particular, os sintomas do paciente e o exame físico são consistentes com compressão da raiz nervosa e inflamação diretamente de um disco com hérnia de L4L5 em seu lado esquerdo. O paciente não apresenta fraqueza, mas apresenta dor contínua e não conseguiu trabalhar nas últimas 10 semanas, apesar de receber pregabalina. Duas questões emergem: primeiro, a cirurgia do disco lombar (microdiscectomia) fornece resultados superiores aos da terapia não operatória contínua em pacientes com mais de 6 semanas de sintomas; e, segundo, a microdiscectomia lombar melhora a probabilidade de retorno ao trabalho em pacientes com esses sintomas?

 

Os dados de alta qualidade sobre o tema provêm do Ensaio de Pesquisa de Resultados do Paciente Spine (SPORT). Os resultados do ensaio randomizado e controlado são difíceis de interpretar porque a adesão à estratégia de tratamento atribuída foi subóptima. Apenas metade dos pacientes que foram aleatoriamente designados para o grupo cirúrgico foram submetidos a cirurgia dentro de 3 meses após a inscrição, e 30% dos pacientes atribuídos ao tratamento não-cirúrgico optaram por atravessar o grupo cirúrgico. Neste estudo, os pacientes submetidos à cirurgia apresentaram melhorias maiores nos resultados validados relatados pelo paciente. O efeito do tratamento da microdiskectomia foi superior ao tratamento não-operatório nos anos 3, 1 e 2. Além disso, em uma análise tratada, os resultados entre pacientes submetidos à cirurgia foram superiores aos dos pacientes que receberam terapia não-operatória. No geral, os resultados do SPORT suportam o uso da microdiskectomia neste caso.

 

Os resultados dos ensaios clínicos baseiam-se numa comparação das opções de tratamento em populações estudadas e podem ou não se aplicar a pacientes individuais. O SPORT não especificou o tipo de terapia não-operatória a ser usada. A terapia física foi utilizada em 73% dos pacientes, injeções peridurais em 50% e terapias médicas (por exemplo, medicamentos antiinflamatórios não esteróides) em mais de 50%. No caso do Sr. Winston, a pregabalina foi tentada, mas a fisioterapia e as injeções epidural de glicocorticóides não foram tentadas. Apesar do uso generalizado da fisioterapia para o tratamento da hérnia do disco lombar, a evidência que apóia sua eficácia não é conclusiva, de acordo com as diretrizes publicadas da North American Spine Society. Por outro lado, há evidências de que a injeção de glicocorticóide epidural transforaminal proporciona alívio de curto prazo (dias 30) em pacientes com sintomas de raízes nervosas diretamente relacionados a uma hérnia de disco. No geral, há evidências, do SPORT e de um estudo randomizado dos Países Baixos publicado no Journal, que a cirurgia precoce entre 6 e 12 semanas após o início dos sintomas proporciona maior alívio da dor nas pernas e melhor alívio da dor global do que a terapia conservadora prolongada.

 

A capacidade de retornar ao trabalho não foi formalmente estudada em comparações operacionais com tratamentos não operacionais para hérnia de disco lombar. Os dados do registro do estudo NeuroPoint-SD mostraram que mais de 80% dos pacientes que estavam trabalhando antes da hérnia do disco voltaram a trabalhar após a cirurgia. A capacidade de voltar ao trabalho pode depender do tipo de vocação, uma vez que os pacientes que são trabalhadores manualmente podem precisar de mais tempo para se recuperar para reduzir o risco de rehernação.

 

É bem conhecido que muitos pacientes com hérnia de disco lombar sintomática apresentam melhora espontânea ao longo de vários meses. A cirurgia pode aliviar os sintomas mais rapidamente, removendo imediatamente a hérnia de disco prejudicial da raiz nervosa afetada. A equação risco-benefício variará entre os pacientes individuais. No caso do Sr. Winston, obesidade e doença pulmonar leve podem aumentar o risco de complicações da cirurgia, embora no SPORT, 95% dos pacientes cirúrgicos não tenham nenhuma complicação operatória ou pós-operatória. Para o Sr. Winston, um paciente com dor que persiste por mais de 6 semanas, a microdiscectomia é uma opção racional que é apoiada por evidências de alta qualidade.

 

2. Receba Terapia Não Cirúrgica

 

James N. Weinstein, DO

 

Este caso envolve uma apresentação comum de dor lombar irradiando para a nádega e coxa posterolateral que pode representar qualquer dor mecânica ou radiculopatia referida. A radiculopatia clássica resultante da compressão de uma raiz do nervo lombar inferior (L4, L5 ou S1) resulta em dor que irradia distal ao joelho e é frequentemente acompanhada de fraqueza ou dormência no respectivo miótomo ou dermatoma. Neste caso, a dor é proximal ao joelho e não está associada a fraqueza ou dormência. Em SPORT, a cirurgia resultou em recuperação mais rápida e melhora maior do que o tratamento não-operatório em pacientes com dor irradiada distal ao joelho e acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos. No entanto, como o Sr. Winston não teria cumprido os critérios de inclusão para SPORT, os resultados da diskectomia neste caso seriam um pouco imprevisíveis. Ele não possui radiculopatia que irradia abaixo do joelho, e ele não tem fraqueza ou dormência; o tratamento não-cirúrgico deve ser esgotado antes de qualquer consideração de um procedimento cirúrgico que na maioria dos casos não demonstrou ser efetivo em pacientes com este tipo de apresentação. Nesta edição do Jornal, Mathieson e colegas relatam os resultados de um estudo randomizado e controlado que mostrou que a pregabalina não aliviou significativamente a dor relacionada à ciática. O Sr. Winston foi tratado apenas com pregabalina; portanto, outras opções conservadoras devem ser exploradas.

 

Saal e Saal relataram que mais de 80% dos pacientes com radiculopatia associada a uma hérnia de disco lombar tiveram melhora em questão de meses com a fisioterapia baseada em exercícios. Na coorte SPORT não operatória, os pacientes tiveram melhora significativa desde o início, e aproximadamente 60% daqueles com radiculopatia clássica que inicialmente receberam tratamento não operatório evitaram a cirurgia. O Sr. Winston fez um tratamento mínimo e apresentou sintomas por apenas 10 semanas. Ele deve ser submetido a um curso de fisioterapia baseada em exercícios e um ensaio com um medicamento antiinflamatório não esteroidal e pode considerar uma injeção peridural lombar de glicocorticoide. Embora haja pouca evidência da eficácia dessas opções não operatórias sozinhas, a combinação desses tratamentos e a história natural benigna da condição do paciente pode resultar no alívio ou resolução dos sintomas. Se essas intervenções e o tempo não resolverem seus sintomas, a cirurgia pode ser considerada a opção final, mas pode não ter eficácia a longo prazo e pode, por si só, causar mais danos do que benefícios. O Sr. Winston tem fatores de risco, como obesidade e histórico de tabagismo, que comprovadamente contribuem para resultados cirúrgicos insatisfatórios de certos procedimentos da coluna vertebral.

 

O Sr. Winston apresenta sintomas de dor nas costas que interferem com sua qualidade de vida. Ele precisaria entender, através da tomada de decisões compartilhada, que uma abordagem não cirúrgica provavelmente será mais eficaz do que a cirurgia ao longo do tempo.

 

Informações referenciadas pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI) e o New England Journal of Medicine (NEJM). O escopo de nossa informação é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .

 

Citado pelo Dr. Alex Jimenez

 

 

Tópicos Adicionais: Wellness

 

A saúde geral e o bem-estar são essenciais para manter o equilíbrio mental e físico adequado no corpo. De comer uma nutrição equilibrada, bem como exercitar e participar de atividades físicas, dormir uma quantidade de tempo saudável de forma regular, seguir as melhores dicas de saúde e bem-estar pode, em última instância, ajudar a manter o bem-estar geral. Comer muitas frutas e vegetais pode percorrer um longo caminho para ajudar as pessoas a se tornar saudáveis.

 

 

TÓPICO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: Tratamento da dor ciática