Dissecção da artéria vertebral encontrada durante o exame de quiropraxia

Reconhecendo as informações subsequentes abaixo, aproximadamente mais do que 2 milhões de pessoas estão feridas em acidentes automobilísticos a cada ano e, entre esses incidentes, a maioria das pessoas envolvidas é diagnosticada com traumatismo cervical e / ou pescoço por um profissional de saúde. Quando a estrutura complexa do pescoço é submetida a trauma, podem ocorrer danos nos tecidos e outras complicações médicas. A dissecção da artéria vertebral, ou VAD, é caracterizada por uma lágrima semelhante à aba no revestimento interno da artéria vertebral responsável pelo fornecimento de sangue ao cérebro. Após a lágrima, o sangue pode entrar na parede arterial e formar um coágulo sanguíneo, engrossar a parede da artéria e, muitas vezes, impedir o fluxo sanguíneo.

 

Através de anos de experiência praticando o tratamento quiroprático, o VAD pode frequentemente seguir-se a um trauma no pescoço, como o que ocorre em um acidente automobilístico ou lesão cervical. Os sintomas da dissecção da artéria vertebral incluem dor de cabeça e pescoço, bem como sintomas de derrame intermitente ou permanente, como dificuldade para falar, coordenação deficiente e perda de visão. VAD, ou dissecção da artéria vertebral, geralmente é diagnosticado com uma TC ou ressonância magnética com contraste.

 

Sumário

 

Uma mulher de 30 anos deu entrada no pronto-socorro com início súbito de perda transitória da visão periférica esquerda. Devido a uma história de enxaqueca, ela foi liberada com um diagnóstico de enxaqueca ocular. Dois dias depois, ela procurou tratamento quiroprático para o principal sintoma de forte dor no pescoço. O quiroprático suspeitou da possibilidade de dissecção da artéria vertebral (VAD). Nenhuma manipulação foi realizada; em vez disso, foi obtida angiografia por RM (ARM) do pescoço, que revelou um VAD esquerdo agudo com formação inicial de trombo. O paciente foi colocado em terapia com aspirina. A repetição da ressonância magnética do pescoço 3? Meses depois revelou a resolução do trombo, sem progressão para acidente vascular cerebral. Este caso ilustra a importância de todos os profissionais de saúde que atendem pacientes com dores no pescoço e cefaleia estarem atentos à apresentação sintomática de um possível DAV em andamento.

 

BACKGROUND

 

A dissecção da artéria vertebral (DAV) que leva ao AVC é um distúrbio incomum, mas potencialmente grave. A incidência de AVC relacionado ao sistema vertebrobasilar varia de 0.75 a 1.12 / 100? 000 pessoas-ano. O processo patológico na VAD normalmente envolve a dissecção da parede da artéria seguida algum tempo depois pela formação de trombo, que pode causar oclusão arterial ou pode levar à embolização, causando a oclusão de um ou mais ramos distais da artéria vertebral, incluindo a basilar artéria, o que pode ser catastrófico. A DVA geralmente ocorre em pacientes com fraqueza transitória inerente na parede arterial. Em pelo menos 80% dos casos, os sintomas iniciais incluem dor no pescoço com ou sem dor de cabeça.

 

Muitos pacientes com DAV podem, nos estágios iniciais, apresentar-se a quiropráticos em busca de alívio da dor no pescoço e da dor de cabeça, sem perceber que estão experimentando o DAV. Em muitos desses casos, o paciente mais tarde desenvolve um derrame. Até recentemente, supunha-se que a dissecção (e subsequente acidente vascular cerebral) foi causada por terapia manipulativa cervical (CMT). No entanto, enquanto os primeiros estudos encontraram uma associação entre as visitas a um quiroprático e o subsequente AVC relacionado ao DAV, dados recentes sugerem que essa relação não é causal.

 

Este relatório de caso é ilustrativo do cenário em que um paciente com VAD não diagnosticado na evolução consultou um quiroprático para dor de garganta e dor de cabeça. Após uma história completa e exame, o quiroprático suspeitou de VAD e não realizou CMT. Em vez disso, o paciente foi encaminhado para uma avaliação posterior, que detectou um VAD em andamento. Foi pensado que o diagnóstico rápido e o tratamento anticoagulante tiveram uma progressão evitada para um acidente vascular cerebral.

 

caso de Apresentação

 

Uma mulher de 30 anos, de outra forma saudável, consultou um quiroprático (DBF), relatando dor no pescoço do lado direito na região suboccipital. A paciente relatou que, 3 dias antes, ela havia ido ao departamento de emergência (ED) do hospital local devido ao início súbito de perda da visão periférica esquerda. Os sintomas visuais interferiam em sua capacidade de ver através do olho esquerdo; isso foi acompanhado por "dormência" em sua pálpebra esquerda. Cerca de 2 semanas antes desta visita ao pronto-socorro, ela experimentou um episódio de dor cervical aguda no lado esquerdo com forte dor de cabeça no lado esquerdo. Ela também relatou história de enxaqueca sem pródromo. Ela teve alta do pronto-socorro com um diagnóstico provisório de enxaqueca ocular. Ela nunca tinha sido previamente diagnosticada com enxaqueca ocular, nem tinha experimentado quaisquer distúrbios visuais com suas enxaquecas anteriores.

 

Logo depois que os sintomas oculares do lado esquerdo foram resolvidos, ela repentinamente desenvolveu dor no pescoço do lado direito sem provocação, para a qual ela procurou tratamento quiroprático. Ela também relatou um episódio transitório de distúrbio visual do lado direito ocorrendo no mesmo dia. Isso foi descrito como borrão repentino de curta duração e resolvido espontaneamente no início do dia de sua apresentação para exame de Quiropraxia. Quando ela se apresentou para o exame inicial de Quiropraxia, ela negou qualquer distúrbio visual atual. Ela disse que não sentia dormência, parestesia ou perda motora nas extremidades superiores ou inferiores. Ela negou ataxia ou dificuldade de equilíbrio. A história médica era notável para o parto 2 meses antes da apresentação inicial. Ela afirmou que sua enxaqueca estava associada ao seu ciclo menstrual. A história familiar era notável para um aneurisma da aorta torácica ascendente espontâneo em sua irmã mais velha, que tinha cerca de 30 anos de idade quando seu aneurisma ocorreu.

 

investigações

 

Com base na história de início súbito de dor cervical alta severa e cefaléia com distúrbio visual e dormência ocular, o DC estava preocupado com a possibilidade de DAV precoce. Foi solicitada angio-RM urgente (ARM) do pescoço e da cabeça, junto com RM da cabeça. Nenhum exame ou manipulação da coluna cervical foi realizado devido à suspeita de que a dor no pescoço estava relacionada a DAV e não a um distúrbio cervical “mecânico”.

 

A ARM do pescoço demonstrou que a artéria vertebral esquerda era pequena e irregular em calibre, estendendo-se do nível C7 cefálico a C2, compatível com dissecção. Havia lúmen verdadeiro patente com manguito circundante de hiperintensidade T1, compatível com dissecção com trombo subintimal dentro do lúmen falso (Figuras 1 e 2). A ressonância magnética da cabeça com e sem contraste e a ressonância magnética da cabeça sem contraste foram ambas normais. Especificamente, não houve extensão intracraniana da dissecção ou evidência de infarto. A perfusão por RM do cérebro não revelou anormalidades de perfusão focal.

 

 

 

Diagnóstico diferencial

 

O pronto-socorro liberou a paciente com um diagnóstico provisório de enxaqueca ocular, devido à sua história de enxaqueca. No entanto, a paciente afirmou que a cefaleia do lado esquerdo era atípica como nada que eu já experimentei antes. Suas enxaquecas anteriores estavam associadas ao seu ciclo menstrual, mas não a quaisquer alterações na visão. Ela nunca tinha sido previamente diagnosticada com enxaqueca ocular. A ARM da região cervical revelou que o paciente realmente apresentava dissecção aguda com formação de trombo na artéria vertebral esquerda.

 

foliar

 

Devido ao potencial de acidente vascular cerebral iminente associado a um VAD agudo com formação de trombo, o paciente foi admitido no serviço de neurologia de acidente vascular cerebral para monitoramento neurológico de perto. Durante a internação, a paciente não apresentou recorrência dos déficits neurológicos e as cefaleias melhoraram. Ela recebeu alta no dia seguinte com diagnóstico de DVA esquerdo e ataque isquêmico transitório. Ela foi instruída a evitar exercícios vigorosos e traumas no pescoço. A aspirina diária (325? Mg) foi prescrita, para ser continuada por 3-6? Meses após a alta.

 

Resultado e Acompanhamento

 

Após a alta do serviço de AVC, a paciente não apresentou recorrência da cefaléia ou distúrbios visuais, e os sintomas de dor cervical posterior desapareceram. A repetição da imagem foi realizada 3? Meses após a apresentação, que demonstrou melhora do calibre da artéria vertebral cervical esquerda com resolução do trombo dentro da luz falsa (Figura 3). A imagem do compartimento intracraniano permaneceu normal, sem evidência de infarto do intervalo ou assimetria de perfusão.

 

 

Discussão

 

Acredita-se que o processo fisiopatológico da VAD comece com a degeneração dos tecidos na borda médio-adventícia da artéria vertebral, levando ao desenvolvimento de microhematoma dentro da parede da artéria e, eventualmente, ruptura arterial. Isso pode levar ao vazamento de sangue para a parede arterial, causando oclusão do lúmen com subsequente formação de trombo e embolização, resultando em acidente vascular cerebral relacionado a um dos ramos da artéria vertebral. Este processo patológico é semelhante ao da dissecção espontânea da artéria carótida, dissecção espontânea da aorta torácica e dissecção espontânea da artéria coronária. Todas essas condições tendem a ocorrer em adultos jovens e alguns especularam que podem fazer parte de um processo fisiopatológico hereditário comum. Notável neste caso é o fato de que a irmã mais velha do paciente teve um aneurisma da aorta torácica espontâneo (provavelmente uma dissecção) por volta da mesma idade (30 anos) que esta paciente quando ela experimentou sua DAV.

 

Embora a dissecção seja frequentemente súbita, o compromisso luminal e as complicações do VAD podem se desenvolver gradualmente, levando a sintomas variáveis ​​e apresentação, dependendo do estágio da doença. A própria dissecção, que se desenvolve um pouco antes do início da isquemia neural, pode causar estimulação dos receptores nociceptivos dentro da artéria, produzindo a dor mais comumente sentida na coluna cervical superior ou na cabeça. Somente após o processo fisiopatológico progredir até o ponto de completa oclusão arterial ou formação de trombo com embolização distal ocorre a manifestação completa do infarto. No entanto, como ilustrado neste caso, os sintomas neurológicos podem se desenvolver no início do processo, particularmente nos casos em que o verdadeiro lúmen demonstra diminuição de calibre significativa secundária à compressão.

 

Existem vários aspectos interessantes neste caso. Em primeiro lugar, ele destaca a importância dos médicos de coluna estarem alertas para a possibilidade de que o que pode parecer uma dor "mecânica" típica no pescoço possa ser algo potencialmente mais sinistro, como a DVA. O início súbito de dor suboccipital severa, com ou sem cefaleia, e os sintomas neurológicos relacionados ao tronco encefálico que os acompanham, devem alertar o médico para a possibilidade de DVA. Como no caso relatado aqui, os pacientes com história de enxaqueca geralmente descrevem a dor de cabeça como diferente de sua enxaqueca usual. Um exame neurológico cuidadoso deve ser realizado, procurando possíveis déficits neurológicos sutis, embora o exame neurológico frequentemente seja negativo nos estágios iniciais da DVA.

 

Em segundo lugar, uma tríade de sintomas suscitou preocupação de que o paciente possa estar experimentando um VAD em progresso. A tríade de sintomas incluiu: (1) início espontâneo de dor cervical elevada grave; (2) dor de cabeça severa que era distintamente diferente das dores de cabeça habituais da enxaqueca do paciente; e (3) sintomas neurológicos relacionados ao tronco cerebral (sob a forma de transtorno visual transitório). Notavelmente, um exame neurológico cuidadoso foi negativo. No entanto, a história foi bastante preocupante para provocar investigação imediata.

 

Quando há suspeita de DVA, mas não há sinais francos de AVC, é indicada a imagem vascular imediata. Enquanto a avaliação ótima da imagem do DAV permanece controversa, a ARM ou a ATC são os estudos diagnósticos de escolha, devido à sua excelente delineação anatômica e capacidade de avaliar as complicações (incluindo infarto e alterações na perfusão cerebral). Alguns defendem o uso do ultra-som Doppler; no entanto, tem utilidade limitada dada a evolução da artéria vertebral no pescoço e avaliação limitada das artérias vertebrais cefálica à origem. Além disso, é improvável que a ultrassonografia permita a visualização da própria dissecção e, portanto, pode ser negativa na ausência de oclusão arterial significativa.

 

Terceiro, este caso é interessante à luz da controvérsia sobre a manipulação cervical como uma potencial causa de DVA. Embora relatos de casos tenham apresentado pacientes que sofreram AVC relacionado ao VAD após a manipulação cervical, e estudos de caso-controle tenham encontrado uma associação estatística entre visitas a quiropráticos e AVC relacionado ao VAD, investigações adicionais indicaram que a associação não é causal. Cassidy et al descobriram que um paciente que sofre um AVC relacionado ao VAD tem tanta probabilidade de ter visitado um clínico geral quanto de ter visitado um quiroprático antes de ter o AVC. Os autores sugeriram que a explicação mais provável para a associação estatística entre visitas a quiropráticos e subsequente VAD é que um paciente que apresenta os sintomas iniciais de VAD (dor de garganta com ou sem dor de cabeça) procura atendimento médico para esses sintomas (de um quiroprático, primário profissional de saúde ou outro tipo de profissional), então, subsequentemente, experimenta o AVC, independentemente de qualquer ação realizada pelo profissional.

 

É importante notar que, embora haja casos relatados de dissecção da artéria carótida após manipulação cervical, estudos de caso-controle não encontraram essa associação. Os sintomas iniciais de dissecção da carótida (sintomas neurológicos, com dor no pescoço e na cabeça menos comuns do que VAD), dissecção da aorta (início súbito de dor severa, lacrimejante ) e dissecção da artéria coronária (dor torácica aguda severa, fibrilação ventricular) são susceptíveis fazer com que o indivíduo procure imediatamente atendimento de ED, em vez de procurar atendimento quiroprático. No entanto, o VAD tem sintomas iniciais aparentemente benignos - dor no pescoço e cefaleia - que costumam fazer com que os pacientes procurem tratamento quiroprático. Isso pode explicar por que apenas o VAD está associado a visitas a quiropráticos, enquanto esses outros tipos de dissecção não; os pacientes com essas outras condições, que apresentam sintomas muito mais alarmantes, simplesmente não se apresentam aos quiropráticos.

 

Este caso é um bom exemplo de um paciente com DVA em andamento que se apresenta a um quiroprático com o objetivo de buscar alívio para a dor no pescoço. Felizmente, o quiroprático foi astuto o suficiente para verificar se os sintomas do paciente não eram sugestivos de um distúrbio “mecânico” da coluna cervical, e a investigação diagnóstica apropriada foi realizada. No entanto, se a manipulação tivesse sido realizada, o DAV que já estava em andamento na história natural pode ter sido responsabilizado pela manipulação, após ser detectado na imagem de ARM. Felizmente, neste caso, o quiroprático foi capaz de ajudar na detecção e no tratamento precoces e, subsequentemente, um acidente vascular cerebral foi provavelmente evitado.

 

Pontos de aprendizagem

 

• Um caso é apresentado em que um paciente viu um quiroprático, enquanto buscava tratamento para dor de garganta, e a história levantada se preocupava com possível dissecção da artéria vertebral (VAD).
• Em vez de fornecer tratamento manipulador, o quiroprático encaminhou o paciente para imagens avançadas, o que confirmou o diagnóstico de VAD.
• O caso ilustra a importância de prestar atenção a fatores históricos sutis em pacientes com VAD.
• Ele também serve como um exemplo de um paciente com um VAD em progresso buscando os serviços de um quiroprático para os sintomas iniciais do transtorno.
• Neste caso, ocorreu uma detecção precoce da dissecção e o paciente teve uma recuperação completa sem acidente vascular cerebral subseqüente.

 

Agradecimentos

 

Os autores gostariam de reconhecer a assistência de Pierre Cote, DC, PhD, por sua ajuda na revisão deste manuscrito.

 

Notas de rodapé

 

Contribuintes: Todos os autores reconhecem que contribuíram o seguinte para a submissão deste manuscrito: concepção e design, elaboração do manuscrito, revisões críticas do manuscrito, revisão da literatura e referências, e leitura de prova do manuscrito final.

 

Interesses competitivos: Nenhum declarou.

 

Consentimento do paciente: Obtido.

 

Proveniência e avaliação por pares: Não encomendado; Externamente revisado por pares.

 

Informações referenciadas pelo Centro Nacional de Informação Biotecnológica (NCBI). O escopo de nossa informação é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .

 

Citado pelo Dr. Alex Jimenez

 

 

Tópicos Adicionais: Wellness

 

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