Biomarcadores e ferramentas de avaliação da dor

Os médicos definem dor crônica, como qualquer dor que dura 3 a 6 meses ou mais. o dor afeta a saúde mental e o dia a dia de um indivíduo. A dor vem de uma série de mensagens que percorrem o sistema nervoso. A depressão parece seguir a dor. Ela causa sintomas graves que afetam o modo como um indivíduo se sente, pensa e como manipula as atividades diárias, ou seja, dormir, comer e trabalhar. Quiroprático, Dr. Alex Jimenez investiga potenciais biomarcadores que podem ajudar a encontrar e tratar as causas da dor e dor crônica.

• O primeiro passo para o sucesso do manejo da dor é uma avaliação biopsicossocial abrangente.
• A extensão da patologia orgânica pode não ser refletida com precisão na experiência da dor.
• A avaliação inicial pode ser usada para identificar áreas que exigem uma avaliação mais aprofundada.
• Muitas ferramentas validadas de autorrelato estão disponíveis para avaliar o impacto da dor crônica.

Avaliação de pacientes com dor crônica

A dor crônica é um problema de saúde pública que afeta de 20 a 30% da população dos países ocidentais. Embora tenha havido muitos avanços científicos na compreensão da neurofisiologia da dor, avaliar e diagnosticar com precisão o problema de dor crônica do paciente não é simples nem bem definido. Como a dor crônica é conceituada influencia a maneira como a dor é avaliada e os fatores considerados quando se faz um diagnóstico de dor crônica. Não existe uma relação de um para um entre a quantidade ou o tipo de patologia orgânica e a intensidade da dor, mas sim a experiência da dor crônica é moldada por uma miríade de aspectos biomédicos, psicossociais (por exemplo, crenças, expectativas e humor dos pacientes) e fatores comportamentais (por exemplo, contexto, respostas de outras pessoas significativas). A avaliação de cada um desses três domínios por meio de uma avaliação abrangente da pessoa com dor crônica é essencial para as decisões de tratamento e para facilitar os resultados ideais. Essa avaliação deve incluir um histórico completo do paciente, avaliação médica e uma breve entrevista de triagem, onde o comportamento do paciente possa ser observado. Uma avaliação adicional para tratar de questões identificadas durante a avaliação inicial orientará as decisões sobre quais avaliações adicionais, se houver, podem ser apropriadas. Instrumentos auto-relatados padronizados para avaliar a intensidade da dor do paciente, habilidades funcionais, crenças e expectativas, e sofrimento emocional estão disponíveis, e podem ser administrados pelo médico, ou um encaminhamento para avaliação aprofundada pode ser feito para auxiliar no planejamento do tratamento.

A dor é um sintoma extremamente prevalente. Estima-se que apenas a dor crónica afecte 30% da população adulta dos EUA, para mais de 100 milhões de adultos.1

Apesar do alto custo do tratamento de pessoas com dor crônica, o alívio para muitos permanece evasivo e a completa eliminação da dor é rara. Embora tenha havido avanços substanciais no conhecimento da neurofisiologia da dor, juntamente com o desenvolvimento de medicamentos analgésicos potentes e outras intervenções médicas e cirúrgicas inovadoras, em média a quantidade de redução da dor pelos procedimentos disponíveis é de 30 40% e isso ocorre em menos da metade dos pacientes tratados.

A maneira como pensamos sobre a dor influencia a maneira como avaliamos a dor. A avaliação começa com a história e o exame físico, seguidos por exames laboratoriais e procedimentos de diagnóstico por imagem, na tentativa de identificar e / ou confirmar a presença de qualquer patologia subjacente que cause o sintoma ou o sintoma. gerador de dor.

Na ausência de patologia orgânica identificável, o profissional de saúde pode assumir que o relato dos sintomas decorre de fatores psicológicos e pode solicitar uma avaliação psicológica para detectar os fatores emocionais subjacentes ao relato do paciente. Há dualidade onde o relato de sintomas é atribuído a somático or mecanismos psicogênicos.

Como exemplo, as bases orgânicas para algumas das mais comuns e recorrentes agudas (por exemplo, dor de cabeça) 3 e crônica [por exemplo dor nas costas, fibromialgia (FM)] problemas de dor são em grande parte desconhecidos, 4,5 enquanto, por outro lado, indivíduos assintomáticos podem ter anormalidades estruturais, como hérnia de disco, que explicariam a dor se ela estivesse presente.6,7 Faltam explicações adequadas para pacientes sem patologia orgânica identificada que relatam dor intensa e indivíduos sem dor com patologia objetiva significativa.

A dor crônica afeta mais do que apenas o paciente individual, mas também seus outros significativos (parceiros, parentes, empregadores e colegas de trabalho e amigos), tornando essencial o tratamento adequado. O tratamento satisfatório só pode vir de uma avaliação abrangente da etiologia biológica da dor em conjunto com a apresentação psicossocial e comportamental específica do paciente, incluindo seu estado emocional (por exemplo, ansiedade, depressão e raiva), percepção e compreensão dos sintomas e reações àquelas. sintomas por outros significativos.8,9 Uma premissa chave é que múltiplos fatores influenciam os sintomas e as limitações funcionais de indivíduos com dor crônica. Portanto, é necessária uma avaliação abrangente que aborde os domínios biomédico, psicossocial e comportamental, pois cada um deles contribui para a dor crônica e para a deficiência relacionada.10,11

Avaliação abrangente de um indivíduo com dor crônica

Turk e Meichenbaum 12 sugeriram que três perguntas centrais deveriam orientar a avaliação das pessoas que relatam dor:

1. Qual é a extensão da doença ou lesão do paciente (deficiência física)?
2. Qual é a magnitude da doença? Ou seja, até que ponto o paciente está sofrendo, incapacitado e incapaz de desfrutar de atividades habituais?
3. O comportamento do indivíduo parece apropriado à doença ou lesão, ou há alguma evidência de amplificação dos sintomas por qualquer uma das várias razões psicológicas ou sociais (por exemplo, benefícios como atenção positiva, medicamentos que alteram o humor, compensação financeira)?

Para responder a essas perguntas, as informações devem ser coletadas do paciente por meio de história e exame físico, em combinação com uma entrevista clínica e por meio de instrumentos de avaliação padronizados. Os prestadores de cuidados de saúde precisam buscar qualquer causa (s) de dor por meio de exame físico e testes de diagnóstico, enquanto avaliam concomitantemente o humor do paciente, medos, expectativas, esforços de enfrentamento, recursos, respostas de outras pessoas significativas e o impacto da dor nos pacientes vidas.11 Em suma, o profissional de saúde deve avaliar a “pessoa inteira” e não apenas a dor.

Os objetivos gerais da história e avaliação médica são:

(i) determinar a necessidade de testes diagnósticos adicionais

(ii) determinar se os dados médicos podem explicar os sintomas do paciente, a gravidade dos sintomas e as limitações funcionais

(iii) fazer um diagnóstico médico

(iv) avaliar a disponibilidade de tratamento adequado

(v) estabelecer os objetivos do tratamento

(vi) determinar o curso apropriado para o manejo de sintomas, se não for possível uma cura completa.

Números significativos de pacientes que relatam dor crônica não demonstram patologia física usando radiografias simples, tomografia axial computadorizada ou eletromiografia (existe uma extensa literatura disponível sobre avaliação física, procedimentos de avaliação radiográfica e laboratorial para determinar a base física da dor), tornando o 17 um diagnóstico patológico preciso difícil ou impossível.

Apesar dessas limitações, a história e o exame físico do paciente continuam a ser a base do diagnóstico médico, podem fornecer uma proteção contra os achados de interpretação em diagnóstico por imagem amplamente confirmativos e podem ser usados ​​para guiar a direção de outros esforços de avaliação.

Além disso, pacientes com problemas de dor crônica geralmente consomem uma variedade de medicamentos.18 É importante discutir os medicamentos atuais de um paciente durante a entrevista, já que muitos medicamentos para a dor estão associados a efeitos colaterais que podem causar ou mimetizar o sofrimento emocional.19 Os profissionais de saúde não devem apenas estar familiarizados com os medicamentos usados ​​para dor crônica, mas também com os efeitos colaterais desses medicamentos que resultam em fadiga, dificuldades de sono e alterações de humor para evitar diagnósticos incorretos da depressão.

Acredita-se que o uso de diários diários seja mais preciso, já que eles são baseados em tempo real e não em recall. Os pacientes podem ser solicitados a manter diários regulares de intensidade da dor com avaliações registradas várias vezes ao dia (por exemplo, refeições e hora de dormir) por vários dias ou semanas e várias avaliações de dor podem ser calculadas ao longo do tempo.

Um problema observado com o uso de diários de papel e lápis é que os pacientes podem não seguir as instruções de fornecer avaliações em intervalos especificados. Em vez disso, os pacientes podem preencher os diários com antecedência ( fill forward ) ou logo antes de ver um médico ( fill backward) 24, minando a validade putativa dos diários. Os diários eletrônicos ganharam aceitação em alguns estudos de pesquisa para evitar esses problemas.

Pesquisas demonstraram a importância de se avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes com dor crônica além da função.31,32 Existem várias medidas de QVRS bem estabelecidas e apoiadas psicometricamente [Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF) -36)], 33 medidas gerais de funcionamento físico [por exemplo, Índice de Incapacidade da Dor (PDI)], 34 e medidas específicas da doença [por exemplo Índice de Osteoartrite MacMaster de Western Ontario (WOMAC); 35 Roland-Morris Questionário de Incapacidade da Dor nas Costas (RDQ)] 36 para avaliar a função e qualidade de vida.

Medidas específicas da doença são projetadas para avaliar o impacto de uma condição específica (por exemplo, dor e rigidez em pessoas com osteoartrite), enquanto medidas genéricas tornam possível comparar o funcionamento físico associado a um determinado transtorno e seu tratamento com o de várias outras condições. Os efeitos específicos de um distúrbio podem não ser detectados quando se usa uma medida genérica; portanto, medidas específicas de doenças podem ter maior probabilidade de revelar melhora clinicamente importante ou deterioração em funções específicas como resultado do tratamento. Medidas gerais de funcionamento podem ser úteis para comparar pacientes com uma diversidade de condições dolorosas. O uso combinado de medidas genéricas e específicas de doenças facilita o alcance de ambos os objetivos.

A presença de sofrimento emocional em pessoas com dor crônica apresenta um desafio ao avaliar sintomas como fadiga, redução do nível de atividade, diminuição da libido, alteração do apetite, distúrbios do sono, ganho ou perda de peso e déficits de memória e concentração, pois esses sintomas podem resultado de dor, sofrimento emocional ou tratamento medicamentos prescritos para controlar a dor.

Instrumentos foram desenvolvidos especificamente para pacientes com dor para avaliar sofrimento psicológico, o impacto da dor nas vidas dos pacientes, sentimento de controle, comportamentos de enfrentamento e atitudes sobre a doença, dor e profissionais de saúde.17

Por exemplo, o Inventário de Depressão de Beck (BDI) 39 e o Perfil de Estados de Humor (POMS) 40 são psicometricamente sólidos para avaliar sintomas de humor deprimido, distúrbios emocionais e distúrbios de humor, e foram recomendados para serem usados ​​em todos os ensaios clínicos de dor crônica; no entanto, os escores devem ser interpretados com cautela e os critérios para níveis de sofrimento emocional podem precisar ser modificados para evitar falsos positivos.41

Biomarcadores de laboratório para dor

Biomarcadores são características biológicas que podem ser usadas para indicar saúde ou doença. Este artigo revisa estudos sobre biomarcadores de dor lombar (LBP) em seres humanos. LBP é a principal causa de incapacidade, causada por vários distúrbios relacionados à coluna, incluindo degeneração do disco intervertebral, hérnia de disco, estenose espinhal e artrite facetária. O foco desses estudos são os mediadores inflamatórios, pois a inflamação contribui para a patogênese da degeneração discal e dos mecanismos associados à dor. Cada vez mais, estudos sugerem que a presença de mediadores inflamatórios pode ser medida sistemicamente no sangue. Esses biomarcadores podem servir como novas ferramentas para direcionar o atendimento ao paciente. Atualmente, a resposta do paciente ao tratamento é imprevisível, com uma taxa significativa de recorrência, e, enquanto os tratamentos cirúrgicos podem fornecer correção anatômica e alívio da dor, eles são invasivos e caros. A revisão abrange estudos realizados em populações com diagnósticos específicos e origens indefinidas de lombalgia. Como a história natural da lombalgia é progressiva, a natureza temporal dos estudos é categorizada pela duração da sintomatologia / doença. Estudos relacionados sobre mudanças em biomarcadores com tratamento também são revisados. Em última análise, os biomarcadores diagnósticos de dor lombar e degeneração espinhal têm o potencial de conduzir uma era de medicina individualizada da coluna para a terapêutica personalizada no tratamento da lombalgia.

Biomarcadores para dor neuropática crônica e aplicação potencial na estimulação da medula espinhal

Esta revisão foi focada em entender quais substâncias dentro do corpo humano aumentam e diminuem com o aumento da dor neuropática. Revimos vários estudos e observamos correlações entre dor neuropática e componentes do sistema imunológico (esse sistema defende o corpo contra doenças e infecções). Nossas descobertas serão especialmente úteis para entender maneiras de reduzir ou eliminar o desconforto que a dor neuropática crônica traz consigo. O procedimento de estimulação da medula espinhal (SCS) é um dos poucos tratamentos corretivos bastante eficazes para a dor. Um estudo de acompanhamento aplicará nossos achados desta revisão à SCS, a fim de entender o mecanismo e otimizar ainda mais a eficácia.

Verificou-se que citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 ?, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 e TNF- ?, desempenham papéis significativos na amplificação de estados de dor crônica.

Após revisão de vários estudos relacionados a biomarcadores de dor, descobrimos que os níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas, como IL-1 ?, IL-6, IL-2, IL-33, CCL3, CXCL1, CCR5 e TNF - ?, foram significativamente regulados para cima durante a experiência de dor crônica. Por outro lado, citocinas antiinflamatórias, como IL-10 e IL-4, mostraram uma regulação negativa significativa durante o estado de dor crônica.

Biomarcadores para Depressão

Uma pletora de pesquisas implicou centenas de biomarcadores putativos para a depressão, mas ainda não elucidou completamente seus papéis na doença depressiva ou estabeleceu o que é anormal em quais pacientes e como a informação biológica pode ser usada para melhorar o diagnóstico, tratamento e prognóstico. Esta falta de progresso é parcialmente devido à natureza e heterogeneidade da depressão, em conjunto com a heterogeneidade metodológica dentro da literatura de pesquisa e a grande variedade de biomarcadores com potencial, cuja expressão muitas vezes varia de acordo com muitos fatores. Revisamos a literatura disponível, que indica que os marcadores envolvidos em processos inflamatórios, neurotróficos e metabólicos, bem como os componentes do neurotransmissor e do sistema neuroendócrino, representam candidatos altamente promissores. Estes podem ser medidos através de avaliações genéticas e epigenéticas, transcriptômicas e proteômicas, metabolômicas e de neuroimagem. O uso de novas abordagens e programas sistemáticos de pesquisa é agora necessário para determinar se, e quais biomarcadores podem ser usados ​​para prever a resposta ao tratamento, estratificar os pacientes para tratamentos específicos e desenvolver metas para novas intervenções. Concluímos que há muitas promessas de reduzir o ônus da depressão por meio do desenvolvimento e expansão dessas vias de pesquisa.

Referências:

• Avaliação de pacientes com dor crônica EJ Dansiet e DC Turk * t

• Biomarcadores inflamatórios de lombalgia e degeneração discal: uma revisão.
  Khan AN1, Jacobsen HE2, Khan J1, Filippi CG3, Levine M3, Lehman RA, Jr2,4, Riew KD2,4, Lenke LG2,4, Chahine NO2,5.
• Biomarcadores para a Dor Neuropática Crônica e seu Potencial na Estimulação da Medula Espinhal: Uma Revisão
  Chibueze D. Nwagwu, 1 Christina Sarris, MD, 3 Yuan-Xiang Tao, Ph.D., MD, 2 e Antonios Mammis, MD1,2
• Biomarcadores para depressão: insights recentes, desafios atuais e perspectivas futuras. Strawbridge R1, Jovem AH1,2, Cleare AJ1,2.