Por quanto tempo os pacientes com doença renal crônica devem viver?

Aproximadamente 30 milhões de adultos nos Estados Unidos foram diagnosticados com doença renal crônica ou DRC. As condições categorizadas em DRC podem danificar os rins, diminuindo sua capacidade de funcionar de acordo. Os pacientes com este problema de saúde podem desenvolver pressão alta, anemia, ossos fracos, danos nos nervos e problemas gerais de saúde. A doença renal crônica também pode aumentar o risco de o paciente desenvolver doenças cardíacas e vasculares, embora essas complicações possam ocorrer lentamente ao longo do tempo.

A doença renal crônica pode ser causada por diabetes, pressão alta e uma variedade de outros distúrbios. A detecção precoce e o tratamento são importantes para evitar que a DRC piore. A doença renal crônica pode levar à insuficiência renal, que pode exigir cuidados adicionais para manter a qualidade de vida do paciente. O objetivo do artigo abaixo é demonstrar o prognóstico preciso e a expectativa de vida de pacientes com doença renal crônica. As evidências sobre a previsão de quanto tempo os pacientes com DRC devem viver fornecem novos dados importantes que podem ser úteis para o tratamento.

Sumário

O prognóstico renal e a expectativa de vida podem ser previstos com precisão? Cada vez mais, a resposta é sim. A história natural das diferentes formas de doença renal está se tornando mais clara; o grau de redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e a magnitude da proteinúria são fortes preditores de resultado renal. Os dados atuariais sobre a expectativa de vida desde o início da terapia renal substitutiva estão disponíveis em registros renais como o US Renal Data System (USRDS) e o UK Renal Registry. Recentemente, dados semelhantes foram disponibilizados para pacientes com doença renal crônica. Dados coletados de um grande registro de base populacional em Alberta, Canadá e estratificados para diferentes níveis de TFG estimada (eGFR) mostraram que a redução na expectativa de vida com insuficiência renal não é um evento urêmico associado ao início da diálise, mas um processo contínuo que é evidente a partir de um eGFR de ~ 60 ml / min. No entanto, apesar do mau prognóstico dos últimos estágios da insuficiência renal, o progresso no tratamento e no manejo desses pacientes e, em particular, de seus fatores de risco cardiovascular continua a melhorar o resultado em longo prazo.

Palavras-chave: Adolescente, Doença renal crónica, Insuficiência renal progressiva, Expectativa de vida, CAKUT, Doença renal terminal

Introdução

Quanto sabemos sobre o prognóstico renal e a expectativa de vida em adolescentes com doença renal crônica (DRC)? Se alguém vê um novo paciente, um jovem de 19 anos com um nível de creatinina sérica de 200 µmol / l, pode-se prever seu provável prognóstico renal e sua expectativa de vida? A resposta é sim, e isso é freqüentemente feito quando a questão é colocada em um contexto médico-legal; no entanto, a resposta é correta?

Sabemos que a expectativa de vida é muito reduzida com a insuficiência renal em estágio final - mas e os diferentes graus ou estágios de insuficiência renal? Para esta revisão, pesquisei na literatura adulta e pediátrica os artigos citados no PubMed e no Google Scholar que pudessem conter dados sobre a expectativa de vida com DRC, ou para séries que acompanharam pacientes com DRC desde a infância até a doença renal em estágio terminal (ESKD) e até a terapia de substituição renal (TRS). Eu sumaria as evidências sobre a previsão do prognóstico renal, descrevo novos dados importantes do Canadá que, pela primeira vez, analisam a expectativa de vida com diferentes estágios de DRC e cito o Sistema de Dados Renais dos EUA (USRDS) e os registros renais do Reino Unido que relatam dados anuais sobre expectativa de vida com RRT.

Prevendo o resultado renal

Para prever o resultado renal, primeiro faço uma série de suposições. No balanço das probabilidades (linguagem médico-legal para uma chance> 50%), nessa idade (19 anos) o paciente terá alguma forma de displasia renal que se enquadraria na categoria geral de anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) ou alguma outra doença congênita que pode ser tubular. Se minha história e meu exame tornarem essas duas possibilidades improváveis, uma investigação adicional é necessária, o que pode incluir uma biópsia.

Se o paciente não tiver proteinúria (proporção de creatinina protéica <50 mg / mmol), a função renal deve estar estável no momento. A deterioração renal não ocorrerá até que haja aumento da proteinúria [1 5]. A exceção a isso seria uma doença tubular pura, e estou assumindo que essa doença terá sido detectada durante a história, exames e outras investigações básicas.

Pacientes com insuficiência renal inexoravelmente progressiva tendem a se deteriorar a uma taxa proporcional à sua proteinúria [6], mas, de modo geral, quanto mais proteinúria, mais a taxa de progressão pode ser retardada por inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bom controle da pressão arterial [2, 7 9].

Pacientes com pequenos rins assimétricos (hipodisplasia renal frequentemente descrita no Reino Unido como nefropatia de refluxo) tendem a se deteriorar nas taxas mais lentas, e isso raramente é maior do que uma taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) de 3 4 ml / min / 1.73 m2 / ano [3, 7]. Estudos feitos por nosso próprio grupo mostraram que o controle da pressão arterial e a redução da proteinúria com um IECA devem reduzir a taxa de perda para cerca de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / ano [2, 7].

Supondo que o paciente de 19 anos com um nível de creatinina sérica de 200 μmol / l tenha uma eTFG de 35 ml / min / 1.73 m2 e que ele precisará de diálise quando sua eTFG estiver em torno de 10 ml / min / 1.73 m2, então ele deve atingir ESRD em aproximadamente 17 anos [(35–10) dividido por 1.5 anos]. Se ele perdesse a função na taxa mais rápida de 3 ml / min / ano, isso seria de 8.3 anos.

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo. Se a doença renal piorar, pode levar a insuficiência renal, necessitando de diálise ou transplante renal para manter a vida. O artigo a seguir demonstra que a expectativa de vida em pacientes com doença renal crônica pode ser prevista. Embora seja sabido que a expectativa de vida em pacientes com insuficiência renal terminal é reduzida, a expectativa de vida em pacientes com diferentes graus ou estágios de insuficiência renal não deve necessariamente ser afetada. As previsões dos resultados da função renal não são o destino de um paciente, mas uma opção por quanto tempo devem viver.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Expectativa de vida com CKD

As tabelas de expectativa de vida para pessoas com DRC foram criadas a partir de um grande registro de base populacional em Alberta, Canadá, e estratificadas para diferentes níveis de eTFG [10]. Os dados são calculados para homens e mulheres de 30 anos a 85 anos de idade por seus níveis de função renal, conforme definido por eTFGs de? 60, 45 59, 30 44 e 15 29 ml / min / 1.73 m2 (ver Tabela 1) [10]. Esses dados mostram que a expectativa de vida é reduzida progressivamente com cada faixa etária de pior função renal.

Supondo que nosso paciente de 19 anos estará vivo em 11 anos, quando chegar aos 30 (a idade inicial dos dados canadenses), o que podemos esperar? Observando os homens de 30 a 34 anos (consulte a Tabela 1), a expectativa de vida para aqueles com eTFG de? 60 ml / min / 1.73 m2 é de 39.1 anos. Isso é menor do que o esperado e certamente muito menor do que no banco de dados do Reino Unido. Por exemplo, dados do Reino Unido prevêem que um homem branco normal e saudável com 30 anos em 2015 tem uma expectativa de vida restante de 50.7 anos [11]. O valor equivalente para os EUA sugere que, para um homem de 30 a 34 anos, a expectativa de vida é de 45.7 anos [12] (ver Tabela 2). Os autores deste último estudo explicam que essa diferença é atribuída à natureza seletiva de sua coorte de estudo, que foi limitada a indivíduos que tiveram dosagem de creatinina sérica ambulatorial como parte do atendimento de rotina. Eles escrevem que aqueles com uma eTFG de> 60 ml / min / 1.73 m2 não podem ser considerados como uma "população normal", pois os pacientes que têm sua creatinina medida têm probabilidade de estar menos bem do que a população em geral (que não teria uma medida de creatinina) e, portanto, têm uma expectativa de vida menor.

Na Tabela 1, pode-se ver que para os três primeiros grupos de idade (30 34, 35 39, 40 44 anos), a expectativa de vida cai em aproximadamente 20% com uma eTFG de 45 59 ml / min / 1.73 m2, em aproximadamente 50% com um eTFG de 30 44 ml / min / 1.73 m2 e em aproximadamente 65% com um eTFG de 15 29 ml / min / 1.73 m2, quando comparado com aqueles com um eTFG de? 60 ml / min / 1.73 m2 (nota: estes valores são calculados a partir das três primeiras faixas etárias, ou seja, 30, 35 e 40 anos, respetivamente). Assim, a TFG de nosso paciente agora com 30 anos de idade seria de aproximadamente 19 ml / min / 1.73 m2 (diminuição da eTFG de 1.5 ml / min / 1.73 m2) e que, neste nível de função, sua expectativa de vida é reduzida em 70% de 50.6 para 15 anos.

O excesso de mortalidade associado à insuficiência renal se deve principalmente ao aumento do risco de doenças cardiovasculares. Uma investigação das causas de morte associadas à DRC em Alberta revelou que a principal causa de morte foi cardiovascular (incluindo um aumento na insuficiência cardíaca e doença valvular). A proporção não ajustada de pacientes que morreram de doença cardiovascular aumentou com a diminuição da eTFG [21, 37, 41 e 44% dos pacientes com eTFG de? 60 (com proteinúria), 45 59.9, 30 44.9 e 15 29.9 ml /min/1.73 m2, respectivamente]. A proporção de mortes por infecção também aumentou, mas não aquelas por câncer [13].

Em uma revisão separada usando meta-análise para examinar a influência da eTFG reduzida e da albuminúria na mortalidade cardiovascular, os autores descobriram que tanto a TFGe mais baixa (<60 ml / min / 1.73 m2) quanto a relação albumina / creatinina mais alta (ACR? 10 mg / g) foram preditores independentes de risco de mortalidade na população em geral [14]. Razões de risco ajustadas (HRs) para mortalidade por todas as causas em eTFGs de 60, 45 e 15 ml / min / 1.73 m2 (vs. 95 ml / min / 1.73 m2) foram 1.18 [intervalo de confiança de 95% (CI) 1.05 ± 1.32] , 1.57 (IC 95% 1.39 ± 1.78) e 3.14 (IC 95% 2.39 ± 4.13), respectivamente. O ACR foi associado ao risco de mortalidade linearmente na escala log-log sem efeitos de limiar. HRs ajustados para mortalidade por todas as causas em ACRs de 10, 30 e 300 mg / g (vs. 5 mg / g) foram 1.20 (1.15), 1.26 (1.63 1.50) e 1.77 (2.22 1.97), respectivamente . Esses dados são derivados de populações com média de idade mais alta, mas a idade não era uma variável independente.

Assim, nosso paciente, com idade entre 19 e 36, mesmo com uma eTFG de aproximadamente 45 ml / min / 1.73 m2, tem um risco aumentado de morrer de cerca de 57% [razão de risco (RR) 1.57] em comparação com uma eTFG de 95 ml / min / 1.73 m2; da mesma forma, com um ACR de 30 mg / g, nosso paciente tem um risco aumentado de morrer em torno de 63% (RR 1.63) em comparação com o ACR de 5 mg / g [14]. Esses números se correlacionam com as tabelas de expectativa de vida [10] em que um homem de 30 anos com eTFG de 30 44 ml / min / 1.73 m2 tem uma expectativa de vida reduzida em aproximadamente 50% em comparação com um paciente semelhante com eTFG de? 60 ml / min / 1.73 m2.

Para essa equação, devemos também considerar a modificação da expectativa de vida por fatores como raça, sexo e status socioeconômico, bem como controle da pressão arterial e hiperlipidemia. Todos esses fatores estão sendo estudados no estudo de Doença Renal Crônica em Crianças (CKiD).

Prevendo a expectativa de vida no final do estágio

Se o nosso paciente for bem cuidado nos próximos anos 17, assumirei que ele não morrerá antes de atingir a DRT na idade de 36 (idade 19 + 17 anos com uma taxa de declínio da TFG de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / ano). No entanto, sabemos agora que essa suposição não pode ser feita. Como vimos nos dados canadenses, mesmo em anos 19 com TFG de 35 ml / min / 1.73 m2, podemos extrapolar que sua expectativa de vida é reduzida em torno de 50%. Para um homem do Reino Unido com idade 19, uma expectativa de vida de 61.4 anos [11] é reduzida para 30 anos (idade 49 anos) [10].

Assumindo que nosso paciente estaria em torno dos 36 anos de idade quando a insuficiência renal terminal é atingida, então pode-se usar duas fontes de informação atuarial em relação à expectativa de vida futura:

1. O capítulo do Relatório Anual do USRDS sobre mortalidade e sobrevivência tem tabelas atuariais que mostram dados em faixas etárias de 5 anos [12] (Tabela 2). Assim, aos 36 anos de idade, nosso paciente cai na faixa etária de 35 39 anos. Isso nos mostra que um homem americano normal dessa faixa etária pode esperar viver mais 41 anos. A mesma faixa etária viverá mais 12.5 anos em diálise e 30.8 anos após um transplante bem-sucedido. É claro que, na realidade, a vida em RRT tenderá a ser uma mistura dos dois modos.
2. O capítulo do relatório anual do Registro Renal do Reino Unido sobre sobrevivência também tem dados atuariais em faixas etárias de 5 anos [18]. No entanto, eles mostram que a expectativa de vida mediana para pacientes que começam TRS no ponto de tempo de 90 dias e para essa faixa etária (35 39 anos) é de mais 13.5 anos (diálise e transplante combinados).
3. Em comparação, os dados canadenses mostram que aos 35 anos com uma eTFG de 15 29 ml / min / 1.73 m2, a expectativa de vida restante é de +13.8 anos [10].

Tendências na expectativa de vida

Uma revisão dos relatórios anuais do USRDS no período 1996-2013 revela que a expectativa de vida para um homem de 36 anos em hemodiálise melhorou de forma constante e linear de 7.2 anos em 1996 para 11.5 anos em 2013 (ver Fig. 1) . Assim, pode-se antecipar que nossas projeções atuais de expectativa de vida provavelmente erram para o lado pessimista da realidade. Isso é apoiado por uma análise detalhada dos resultados pediátricos durante o período de 1990-2010 [19].

Síntese e Conclusões

Agora podemos prever o resultado renal e a expectativa de vida com alguma precisão, mas as fontes de dados sobre a expectativa de vida são poucas. As novas informações do Canadá sobre a expectativa de vida com CKD são muito importantes, mas precisam ser verificadas em outras partes do mundo. Não devemos esquecer que os dados coletados costumam ter uma década antes de serem analisados ​​e publicados. Embora vários estudos de longo prazo como o CKiD [15 17] estejam em andamento, ainda é muito cedo para que tenham gerado novas informações sobre a expectativa de vida. No entanto, as tendências nos resultados continuam a melhorar, sugerindo que podemos ser mais otimistas do que os dados atuais sugerem.

Pontos de resumo

1. A esperança de vida é reduzida para todos os níveis de função renal abaixo de uma TFGe de 60 ml / min / 1.73 m2.
2. Actuarial dados estão agora disponíveis na expectativa de vida, tanto para pacientes com doença renal crônica e doença renal em estágio terminal.
3. O aumento do risco de morte prematura está relacionado principalmente ao aumento da morbidade cardiovascular.

Perguntas (respostas fornecidas abaixo)

1. A proteinúria prediz insuficiência renal progressiva se maior que:
   uma. 50 mg / mmol creatinina (0.5 g / d)
   b. 100 mg / mmol creatinina (1.0 g / d)
   c. 150 mg / mmol creatinina
   d. 200 mg / mmol creatinina
2. A expectativa de vida é reduzida quando a eGFR cai abaixo:
   uma. 60 ml / min
   b. 50 ml / min
   c. 50 ml / min
   d. 30 ml / min
3. A expectativa de vida em diálise nos EUA parou de aumentar
   uma. Desde 2000
   b. Desde 2005
   c. Desde 2010
   d. Ainda está aumentando
4. O aumento do risco relativo de morrer em pacientes jovens com DRC é:
   uma. Cardiovascular
   b. Câncer
   c. Infecção
   d. Nenhum desses

Agradecimentos

Agradecimentos especiais ao Retha Steenkamp e ao UK Renal Registry pela generosa ajuda e aconselhamento.

Conformidade com padrões éticos

Conflito de interesses

O autor declara nenhum conflito de interesse

Notas de rodapé

Respostas:

1. a
2. a
3. d
4. a

Em conclusão, o prognóstico e as previsões de expectativa de vida para pacientes com DRC não garantem quanto tempo um paciente com DRC deve viver. Em vez disso, essas estatísticas podem ser úteis para determinar uma opção de tratamento alternativa que pode ajudar a mudar esses resultados em pacientes com DRC. Informações referenciadas do National Center for Biotechnology Information (NCBI). O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

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