Técnicas de energia muscular: Uma revolução ocorreu na terapia manipulativa envolvendo um movimento de afastamento de impulsos de alta velocidade / baixa amplitude (HVT agora comumente conhecido como mobilização com impulso e característica da maioria da quiropraxia e, até recentemente, de muita manipulação osteopática) em direção a métodos mais suaves que levam muito mais conta do componente de tecido mole (DiGiovanna 1991, Lewit 1999, Travell & Simons 1992).
Greenman (1996) afirma que: Técnicas [osteopáticas] iniciais falaram de relaxamento muscular com procedimentos de tecidos moles, mas abordagens manipulativas específicas para músculos parecem ser fenômenos do século 20. Uma dessas abordagens que visa principalmente os tecidos moles, embora seja também dá uma contribuição importante para a mobilização articular foi denominada técnica de energia muscular (MET) na medicina osteopática. Há uma variedade de outros termos usados para descrever essa abordagem, o mais geral (e descritivamente preciso) dos quais foi usado pelo quiroprático Craig Liebenson (1989, 1990) quando ele descreveu as técnicas de energia muscular como “técnicas de relaxamento muscular ativo”. As técnicas de energia muscular evoluíram a partir de procedimentos osteopáticos desenvolvidos por praticantes pioneiros como TJ Ruddy (1961), que denominou sua abordagem de ddução resistiva , e Fred Mitchell Snr (1967). Como ficará claro neste capítulo, também existe uma semelhança entre as técnicas de energia muscular e vários procedimentos usados na metodologia ortopédica e fisioterapia, como a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). Em grande parte devido ao trabalho de especialistas em medicina física como Karel Lewit (1999), a MET evoluiu e foi aprimorada, e agora cruza todas as fronteiras interdisciplinares.
O MET tem como um de seus objetivos o relaxamento induzido da musculatura hipertônica e, quando apropriado (ver abaixo), o subsequente alongamento do músculo. Este objetivo é compartilhado com uma série de sistemas de “extensão” e é necessário examinar e comparar os benefícios e desvantagens potenciais desses vários métodos (ver Quadro 1.1).
O MET, tal como apresentado neste livro, deve a maior parte do seu desenvolvimento a clínicos osteopáticos como TJ Ruddy (1961) e Fred Mitchell Snr (1967), com refinamentos mais recentes decorrentes do trabalho de pessoas como Karel Lewit (1986, 1999) e Vladimir Janda (1989) da antiga Checoslováquia, cujos trabalhos serão referidos muitas vezes neste texto.
TJ corado (1961)
Nas décadas de 1940 e 50, o médico osteopata TJ Ruddy desenvolveu um método de tratamento envolvendo contrações pulsantes contra a resistência induzidas pelo paciente, que ele chamou de “dução resistiva rápida”. Foi em parte esse trabalho que Fred Mitchell Snr usou como base para a evolução do MET (junto com a metodologia PNF, ver Quadro 1.1). O método de Ruddy exigia uma série de contrações musculares rápidas e de baixa amplitude contra a resistência, a uma taxa um pouco mais rápida do que a pulsação. Esta abordagem é agora conhecida como MET pulsado, em vez de "dução resistiva rápida de Ruddy" que torce a língua.
Como regra, pelo menos inicialmente, essas contrações pulsantes dirigidas pelo paciente envolvem um esforço para a barreira, usando antagonistas para estruturas encurtadas. Esta abordagem pode ser aplicada em todas as áreas em que procedimentos de técnica de energia muscular de contração sustentada são apropriados e são particularmente úteis para o autotratamento, seguindo instruções de um especialista qualificado. Ruddy sugere que os efeitos incluem melhoração da oxigenação local, circulação venosa e linfática, bem como uma influência positiva na postura estática e cinética, devido aos efeitos nas vias aferentes proprioceptivas e interceptivas.
O trabalho de Ruddy fez parte da base sobre a qual Mitchell Snr e outros construíram o TEM e os aspectos de sua aplicação clínica são descritos no Capítulo 3.
Fred Mitchell Snr
Nenhum indivíduo foi o único responsável pelo MET, mas seu início no trabalho osteopático deve ser creditado a FL Mitchell Snr, em 1958. Desde então, seu filho F. Mitchell Jnr (Mitchell et al 1979) e muitos outros desenvolveram um sistema altamente sofisticado de métodos manipulativos (F. Mitchell Jnr, tutorial sobre procedimentos biomecânicos, American Academy of Osteopathy, 1976) em que o paciente usava seus músculos, a pedido, de uma posição precisamente controlada em uma direção específica, contra uma contraforça distintamente executada .
Philip Homem verde
Professor de biomecânica Philip Greenman (1996) afirma que:
A função de qualquer articulação do corpo que pode ser movida pela ação muscular voluntária, direta ou indiretamente, pode ser influenciada por procedimentos de energia muscular .... As técnicas de energia muscular podem ser usadas para alongar um músculo encurtado, contraturado ou espástico; para fortalecer um músculo ou grupo de músculos fisiologicamente enfraquecidos; para reduzir o edema localizado, para aliviar o congestionamento passivo e para mobilizar uma articulação com mobilidade restrita.
Sandra Yale
A médica osteopata Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) exalta o potencial do MET mesmo em pacientes frágeis e gravemente enfermos:
As técnicas de energia muscular são particularmente eficazes em pacientes com dor intensa por disfunção somática aguda, como aquelas com uma lesão cervical causada por acidente de carro ou paciente com espasmo muscular grave de uma queda. Os métodos MET também são uma excelente modalidade de tratamento para pacientes hospitalizados ou acamados. Eles podem ser usados em pacientes mais velhos que podem ter um movimento severamente restrito da artrite ou que possuem ossos osteoporóticos frágeis.
Entre os principais clínicos MET, Edward Stiles, que elabora o tema da ampla gama de aplicativos MET (Stiles 1984a, 1984b). Ele afirma que:
Os dados básicos da ciência sugerem que o sistema músculo-esquelético desempenha um papel importante na função de outros sistemas. A pesquisa indica que as estruturas somáticas e viscerais relacionadas ao segmento podem se afetar diretamente, através de via reflexa viscerosomática e somaticovisceral. A disfunção somática pode aumentar as demandas de energia e pode afetar uma grande variedade de processos corporais; controle vasomotor, padrões de impulso nervoso (em facilitação), fluxo axiológico de proteínas neurotróficas, circulação venosa e linfatica e ventilação. O impacto da disfunção somática em várias combinações dessas funções pode estar associado a uma miríade de sintomas e sinais. Uma possibilidade que poderia explicar alguns dos efeitos clínicos observados da manipulação.
Quanto aos métodos de manipulação que agora usa clinicamente, Stiles afirma que emprega métodos de energia muscular em cerca de 80% de seus pacientes e técnicas funcionais (como tensão / contra-tensão) em 15-20%. Ele usa impulsos de alta velocidade em muito poucos casos. A ferramenta de manipulação mais útil disponível é, afirma ele, as técnicas de energia muscular.
J. Goodridge e W. Kuchera
Refinamentos osteopáticos modernos de MET - por exemplo, a ênfase em contrações muito leves que influenciou fortemente este texto devem muito a médicos como John Goodridge e William Kuchera, que consideram que (Goodridge & Kuchera 1997):
A localização da força é mais importante do que a intensidade. A localização depende da percepção proprioceptiva palpatória do movimento (ou resistência ao movimento) em ou sobre uma articulação específica .... As forças de monitoramento e confinamento para o grupo muscular ou o nível de disfunção somática envolvidas são importantes para alcançar mudanças desejáveis. Poor resultados são mais frequentemente devido a forças indevidamente localizadas, muitas vezes com o excessivo esforço do paciente.
Conteúdo
O MET emergiu diretamente da tradição osteopática, embora uma evolução síncrona dos métodos de tratamento, envolvendo contração isométrica e alongamento, ocorresse independentemente em fisioterapia, chamada PNF (ver Caixa 1.1).
Fred Mitchell Snr (1958) citou as palavras do desenvolvedor da osteopatia, Andrew Taylor Still: A tentativa de restaurar a integridade da articulação antes de restaurar suavemente a normalidade muscular e ligamentar era colocar a carroça na frente dos bois. Como afirmado anteriormente, o trabalho de Mitchell baseou-se nos métodos desenvolvidos por Ruddy; no entanto, não está claro se Mitchell Snr, quando estava refinando a metodologia MET no início dos anos 1950, tinha qualquer conhecimento da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), um método que havia sido desenvolvido alguns anos antes, no final dos anos 1940, em um exame físico contexto de terapia (Knott & Voss 1968).
O método PNF tende a enfatizar a importância dos componentes rotacionais na função das articulações e dos músculos, e empregou estes usando forças resistentes (isométricas), geralmente envolvendo contrações extremamente fortes. Inicialmente, o foco do PNF relacionou-se ao fortalecimento de músculos neurológicos enfraquecidos, com atenção à liberação de espasticidade muscular seguindo a partir deste, além de melhorar a amplitude de movimento nos níveis intervertebrais (Kabat 1959, Levine et al 1954) (ver Caixa 1.1).
Um termo muito usado em desenvolvimentos mais recentes das técnicas de energia muscular é o relaxamento postisométrico (PIR), especialmente em relação ao trabalho de Karel Lewit (1999). O termo relaxamento postisométrico refere-se ao efeito da redução subsequente do tom experimentado por um músculo ou grupo de músculos, após breves períodos durante os quais uma contração isométrica foi realizada.
Os termos facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e relaxamento pós-isométrico (PIR) (o estado hipotônico latente de um músculo após atividade isométrica), portanto, representam variações sobre o mesmo tema. Uma outra variação envolve a resposta fisiológica dos antagonistas de um músculo que foi contraído isometricamente - inibição recíproca (IR).
Quando um músculo é isotéricamente contraído, seu antagonista será inibido e demonstrará um tom reduzido imediatamente após isso. Assim, o antagonista de um músculo acortado, ou grupo de músculos, pode ser contraído isotérmicamente para conseguir um grau de facilidade e potencial de movimento adicional nos tecidos encurtados.
Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) reconhece que, além dos processos bem compreendidos de inibição recíproca, as razões precisas para a eficácia do MET permanecem obscuras embora ao atingir PIR o efeito de uma contração sustentada nos órgãos tendinosos de Golgi pareça fundamental, uma vez que sua resposta a tal contração parece ser ajustar o tendão e o músculo a um novo comprimento, inibindo-o (Moritan, 1987). Outras variações desse mesmo tema incluem as técnicas de hold relax e contract relax (ver Quadro 1.1).
Lewit e Simons (1984) concordam que, embora a inibição recíproca seja um fator em algumas formas de terapia relacionadas às técnicas de relaxamento pós-isométrico, não é um fator na própria PIR, que é um fenômeno resultante de uma alça neurológica, provavelmente envolvendo os órgãos tendinosos de Golgi. (ver Figs 1.1 e 1.2).
Dois aspectos para MRT [ou seja, MET por outro nome] são a capacidade de relaxar um músculo hiperativo ... e sua capacidade de aumentar o estiramento de um músculo encurtado ou sua fáscia associada quando ocorreram alterações do tecido conjuntivo ou viscoelásticas.
Dois princípios neurofisiológicos fundamentais explicam a inibição neuromuscular que ocorre durante a aplicação dessas técnicas. A primeira é a inibição da pós-transformação [também conhecida como relaxamento postisométrico, ou PIR], que afirma que, após a contração de um músculo, é automaticamente em um estado relaxado para um período breve, latente. O segundo é a inibição recíproca (RI), que afirma que quando um músculo é contraído, seu antagonista é inibido automaticamente.
Liebenson sugere que há evidências de que os receptores responsáveis pelo PIR estão dentro do músculo e não na pele ou nas articulações associadas (Robinson 1982).
Onde a dor de natureza aguda ou crônica dificulta a contração controlada dos músculos envolvidos, o uso terapêutico dos antagonistas pode ser claramente valioso. Assim, o MET moderno incorpora métodos de relaxamento pós-isométrico e de inibição recíproca, bem como aspectos próprios, como as técnicas isocinéticas, descritas posteriormente.
Alguns pesquisadores, incluindo Karel Lewit de Praga (Lewit 1999), relataram a utilidade de aspectos de MET no tratamento de pontos de gatilho, e isso é visto por muitos como um excelente método para tratar esses estados miofasciais e de conseguindo a restauração de uma situação em que o músculo em que o gatilho reside é mais uma vez capaz de atingir seu comprimento total de repouso, sem evidência de encurtamento.
Travell & Simons (1992) erroneamente atribuíram a Lewit o desenvolvimento de MET, afirmando que O conceito de aplicar relaxamento pós-isométrico no tratamento da dor miofascial foi apresentado pela primeira vez em um jornal norte-americano em 1984 [por Lewit] . Na verdade, Mitchell Snr havia descrito o método cerca de 25 anos antes, um fato reconhecido por Lewit (Lewit & Simons 1984).
Todos os métodos MET empregam variações sobre um tema básico. Isso envolve principalmente o uso dos próprios esforços musculares do paciente em uma de várias maneiras, geralmente em associação com os esforços do terapeuta:
1. A força do operador pode corresponder exatamente ao esforço do paciente (produzindo assim uma contração isométrica), permitindo que nenhum movimento ocorra e produzindo como resultado uma resposta neurológica fisiológica (através dos órgãos do tendão de Golgi) envolvendo uma combinação de:
inibição recíproca do (s) antagonista (s) do (s) músculo (s) sendo contraído (s), bem como
relaxamento pós-isométrico do (s) músculo (s) que estão sendo contraídos.
Outras variáveis também podem ser introduzidas, por exemplo envolvendo:
l Se a contração deve começar com o músculo ou articulação mantida na barreira de resistência ou com falta dela um fator decidido em grande parte com base no grau de cronicidade ou agudeza dos tecidos envolvidos
Greenman resume os requisitos para o uso bem-sucedido de MET em situações osteopáticas como controle, equilíbrio e localização . Seus elementos básicos sugeridos de MET incluem o seguinte:
O que é feito após a contração pode envolver qualquer uma das várias variáveis, como será explicado.
A essência da MET, então, é que ela usa a energia do paciente e pode ser empregada de uma ou outra das maneiras descritas acima, com qualquer combinação de variáveis, dependendo das necessidades particulares do caso. Goodridge (um dos primeiros osteopatas a treinar com Mitchell Snr em 1970) resume o seguinte: Bons resultados [com MET] dependem de um diagnóstico preciso, níveis apropriados de força e localização suficiente. Os resultados ruins são mais freqüentemente causados por diagnósticos imprecisos, forças localizadas incorretamente ou forças que são muito fortes (Goodridge & Kuchera 1997) (ver também Quadro 1.3).
Como mencionado, uma consideração crítica em MET, além do grau de esforço, duração e frequência de uso, envolve a direção em que o esforço é feito. Isso pode ser variado, de modo que o operadors a força é direcionada para superar a barreira restritiva (criada por um músculo encurtado, articulação restrita, etc.); ou mesmo forças opostas podem ser usadas, nas quais o contra-esforço do operador é direcionado para longe da barreira.
Existe um consenso geral entre os vários especialistas em osteopatios já citados de que o uso do relaxamento postisométrico é mais útil do que a inibição recíproca na normalização da musculatura hipertônica. Isso, no entanto, geralmente não é considerado por especialistas como Lewit e Janda, que vêem papéis específicos para a variação de inibição recíproca.
Os médicos osteopatas, como Stiles e Greenman, acreditam que o músculo que requer alongamento (o agonista) deve ser a principal fonte de energia para a contração isométrica e sugerem que ela atinge um grau mais significativo de relaxamento e, portanto, uma capacidade mais útil para alongar o músculo subsequentemente, do que seria o caso se o efeito de relaxamento fosse alcançado por meio do uso do antagonista (isto é, usando inibição recíproca).
Após uma contração isométrica se agonista ou antagonista está sendo usado há um período refratário, ou latência, de aproximadamente 15 segundos durante o qual pode haver um movimento mais fácil (devido ao tônus reduzido) em direção à nova posição (nova barreira de resistência ) de uma articulação ou músculo.
Liebenson (1989, 1990) descreve três variações básicas que são usadas por Lewit e Janda, bem como por ele mesmo em um quiropraxia configuração de reabilitação.
A modificação de Lewit (1999) da MET, que ele chama de relaxamento pós-isométrico, é direcionada ao relaxamento do músculo hipertônico, especialmente se estiver relacionado à contração reflexa ou ao envolvimento de pontos-gatilho miofasciais. Liebenson (1996) observa que “este também é um método adequado para mobilização articular quando um impulso não é desejável”.
Método de relaxamento pós-isométrico de Lewit
(Lewit 1999)
Os elementos-chave nessa abordagem, como na maior parte do MET, envolvem o posicionamento preciso, além de eliminar a folga e usar a barreira como ponto inicial e final de cada contração.
Karel Lewit, discutindo métodos MET (Lewit 1999), afirma que a inibição medular não é capaz de explicar sua eficácia. Ele considera que os resultados previsíveis obtidos podem se relacionar com os seguintes fatos:
Ele conclui que esse método demonstra a estreita conexão entre tensão e dor e entre relaxamento e analgesia.
O uso de movimentos oculares como parte da metodologia é baseado na pesquisa de Gaymans (1980) que indica, por exemplo, que a flexão é aprimorada pelo paciente olhando para baixo e extensão pelo paciente olhando para cima. Da mesma forma, o sidebending é facilitado olhando para o lado envolvido. Essas idéias são facilmente comprovadas por auto-experiência: uma tentativa de flexionar a coluna vertebral enquanto mantém os olhos no sentido ascendente (em direção à testa) será menos bem sucedida do que uma tentativa de flexão ao olhar para baixo. Esses auxílios na direção dos olhos também são úteis na manipulação das articulações.
Efeitos das técnicas de energia muscular
Lewit (1999) discute o elemento de alongamento muscular passivo no MET e afirma que esse fator nem sempre parece ser essencial. Em algumas áreas, o autotratamento, usando a gravidade como fator de resistência, é eficaz e, às vezes, esses casos não envolvem nenhum elemento de alongamento dos músculos em questão. O alongamento dos músculos durante o MET, de acordo com Lewit (1999), só é necessário quando ocorreu contratura devido a alteração fibrótica, e não é necessário se houver simplesmente um distúrbio na função. Ele cita os resultados de uma série de pacientes em sua própria clínica em que 351 grupos de músculos doloridos, ou inserções musculares, foram tratados por MET (usando postisometric relaxamento) em pacientes 244. A analgesia foi imediatamente alcançada em casos 330 e não houve efeito em apenas casos 21. Estes são resultados notáveis por qualquer padrão.
Lewit sugere, como muitos outros, que os pontos de gatilho e as mudanças fibróticas no músculo geralmente desaparecem após os métodos de contração MET. Ele sugere ainda que os pontos de dor locais referidos, resultantes de problemas em outros lugares, também desaparecerão de forma mais eficaz do que quando os métodos de anestesia local ou agulhamento (acupuntura) são empregados.
Método de alongamento pósfacilitação de Janda
A variação de Janda nesta abordagem (Janda 1993), conhecida como "alongamento pósfacilitação", usa uma posição inicial diferente para a contração e também uma contração isométrica muito mais forte do que a sugerida por Lewit e a maioria dos usuários osteopáticos de técnicas de energia muscular:
Algumas sensações de calor e fraqueza podem ser antecipadas durante um curto período, seguindo essa abordagem mais vigorosa.
Variação de inibição recíproca
Este método, que forma um componente da metodologia FNP (ver Quadro 1.1) e das técnicas de energia muscular, é usado principalmente em situações agudas, onde o dano ao tecido ou a dor impede o uso da contração agonista mais comum, e também comumente como um complemento a tal métodos, muitas vezes para concluir uma série de alongamentos quaisquer outras formas de MET foram usadas (Evjenth & Hamberg 1984):
Liebenson observa que um esforço isotônico resistido em direção à barreira é uma maneira excelente de facilitar as vias aferentes na conclusão do tratamento com técnicas ativas de relaxamento muscular ou um ajuste (articulação). Isso pode ajudar a reprogramar os proprioceptores musculares e articulares e, assim, reeducar os padrões de movimento. ”(Ver Quadro 1.2.)
Fortalecimento da variação
Outra grande variação da energia muscular é usar o que foi chamado de contração isocinética (também conhecido como exercício resistido progressivo). Nesse caso, o paciente começa com um esforço fraco, mas progride rapidamente para uma contração máxima do (s) músculo (s) afetado (s), introduzindo um grau de resistência ao esforço do operador para colocar a articulação, ou área, em uma amplitude completa de movimento. O uso de contração isocinética é relatado como o método mais eficaz de construção de força e superior aos exercícios de alta repetição e baixa resistência (Blood 1980). Também se sente que uma amplitude de movimento limitada, com bom tônus muscular, é preferível (para o paciente) a ter uma amplitude normal com potência limitada. Assim, o fortalecimento da musculatura fraca em áreas de limitação permanente da mobilidade é visto como um importante contributo em que as contracções isocinéticas podem ajudar.
As contrações isocinéticas não só fortalecem as fibras envolvidas, mas também têm um efeito de treinamento que lhes permite operar de forma mais coordenada. Muitas vezes, há um aumento muito rápido na força. Devido ao recrutamento neuromuscular, há um esforço muscular progressivamente mais forte à medida que este método é repetido. Contrações isocinéticas e mobilização de acompanhamento da região, não devem levar mais do que 4 segundos em cada contração, a fim de alcançar o máximo benefício com o menor cansaço possível, tanto do paciente como do operador. Deverão ser evitadas contrações prolongadas. O uso mais simples, mais seguro e fácil de manusear de métodos isocinéticos envolve pequenas articulações, como as das extremidades. As articulações da coluna vertebral podem ser mais difíceis de mobilizar, enquanto a resistência muscular está sendo totalmente aplicada.
As opções disponíveis para obter maior força através desses métodos, portanto, envolvem uma escolha entre uma contração isotônica parcialmente resistida ou a superação dessa contração, ao mesmo tempo em que a gama completa de movimentos está sendo introduzida (note que tanto a concentração isotônica concêntrica quanto a Contrações excêntricas ocorrerá durante o movimento isocinético de uma articulação). Ambas as opções devem envolver a contração máxima dos músculos pelo paciente. O tratamento domiciliar de tais condições é possível, via autotratamento, como em outros métodos MET.
Outra aplicação do uso da contração isotônica ocorre quando uma contração direta é resistida e superada pelo operador (Fig. 1.4). Isso foi denominado contração isolítica, pois envolve o alongamento e, às vezes, a quebra do tecido fibrótico presente nos músculos afetados. As aderências deste tipo são reduzidas pela aplicação de uma força do operador apenas superior à exercida pelo paciente. Este procedimento pode ser desconfortável e o paciente deve ser avisado disso. Graus limitados de esforço são, portanto, necessários no início das contrações isolíticas. Trata-se de uma contração excêntrica isotônica, em que as origens e inserções dos músculos envolvidos serão ainda mais separadas, apesar do esforço do paciente em aproximar-se delas. Para atingir o maior grau de alongamento (no quadro de fibrose miofascial, por exemplo), é necessário que o maior número de fibras possível esteja envolvido na contração isotônica. Portanto, há a contradição de que, para atingir esse grande envolvimento, o grau de contração deve ser máximo e, no entanto, é provável que produza dor, o que é contra-indicado. Em muitos casos, também pode ser impossível para o operador superar.
O paciente deve ser instruído a usar cerca de 20% da força possível na primeira contração, que é resistida e superada pelo operador, em uma contração que dura 3 4 segundos. Isso é então repetido, mas com um maior grau de esforço por parte do paciente (assumindo que o primeiro esforço foi relativamente indolor). Este aumento contínuo na quantidade de força empregada na musculatura em contração pode ser continuado até que, esperançosamente, um esforço máximo de contração seja possível, novamente superado pelo operador. Em alguns músculos, é claro, isso pode exigir um grau heróico de esforço por parte do operador, e métodos alternativos são, portanto, desejáveis. As técnicas de tecidos profundos, como a técnica neuromuscular, parecem oferecer essa alternativa. A manobra isolítica deve ter como objetivo final um músculo totalmente relaxado, embora isso nem sempre seja possível.
Um artigo no Journal of the Royal Society of Medicine (Sociedade Real de Medicina 1983) discute alterações do tecido conjuntivo:
O envelhecimento afeta a função do tecido conjuntivo mais obviamente do que quase qualquer sistema de órgãos. As fibrilas de colágeno engrossam, e as quantidades de polímero solúvel diminuem. As células do tecido conjuntivo tendem a diminuir em número e morrem. As cartilagens tornam-se menos elásticas, e seu complemento de proteoglicanos muda de forma quantitativa e qualitativa. A questão interessante é quantos desses processos são normais, que contribuem cegamente e automaticamente, para além do ponto em que são úteis? A prevenção do envelhecimento, nos tecidos conjuntivos, implica simplesmente a inibição da ligação cruzada em fibrilas de colágeno e uma ligeira estimulação da produção de proteoglicano de sulfato de condroitina?
Os efeitos de várias abordagens de tecidos moles, como as técnicas de energia NMT e Muscle, impactarão diretamente sobre esses tecidos, bem como sobre a circulação e drenagem das estruturas afetadas, o que sugere que o processo de envelhecimento possa ser influenciado. A destruição de fibrilas de colágeno, no entanto, é uma questão séria (por exemplo, quando se usam trechos isolíticos) e, embora o tecido fibroso possa ser substituído no processo de cicatrização, é possível a formação de cicatrizes, o que torna o reparo inferior aos tecidos originais , tanto em termos funcionais quanto estruturais. Uma contração isolítica tem a capacidade de quebrar os tecidos apertados e encurtados ea substituição destes por um material superior dependerá, em grande medida, do uso subsequente da área (exercício, etc.), bem como o estado nutritivo de o indivíduo. A formação de colágeno é dependente de vitamina C adequada e um abundante suprimento de aminoácidos, como prolina, hidroxiprolina e arginina. A manipulação, voltada para a restauração de um grau de normalidade nos tecidos conectivos, deve, portanto, ter em conta as necessidades nutricionais.
A gama de escolhas no alongamento, independentemente da forma de prelúdio para esta contração isométrica forte ou leve, começando na ou antes da barreira , portanto, cobre o espectro de totalmente passivo a totalmente ativo, com muitas variáveis intermediárias.
Muitos podem preferir usar as variações, conforme descrito acima, em configurações individuais. A recomendação deste texto, entretanto, é que eles devem ser misturados e combinados de forma que os elementos de todos eles possam ser usados em qualquer ambiente, conforme apropriado. A abordagem de Lewit (1999) parece ideal para condições mais agudas e menos crônicas, enquanto os métodos mais vigorosos de Janda (1989) parecem ideal para pacientes resistentes com encurtamento muscular crônico.
As técnicas de energia muscular oferecem um espectro de abordagens que vão desde aquelas que dificilmente envolvem qualquer contração ativa, contando com a extrema suavidade de contrações isométricas leves induzidas apenas por prender a respiração e movimentos dos olhos, até o outro extremo do puro sangue , contrações de força total. Após as contrações isométricas - fortes ou leves - há uma gama igualmente sensível de escolhas, envolvendo alongamento energético ou movimento muito suave para uma nova restrição. Podemos ver porque Sandra Yale (em DiGiovanna 1991) fala da utilidade da MET no tratamento de pacientes extremamente enfermos.
Muitos pacientes apresentam uma combinação de disfunção recente (aguda em termos de tempo, senão no grau de dor ou disfunção) sobreposta a mudanças crônicas que criaram o cenário para seus problemas agudos atuais. Parece perfeitamente apropriado usar métodos que lidem suavemente com a hipertonia, e métodos mais vigorosos que ajudem a resolver a alteração fibrótica, no mesmo paciente, ao mesmo tempo, usando diferentes variações sobre o tema TEM. Outras variáveis podem ser usadas com foco na restrição da articulação ou que utilizam RI, caso as condições sejam muito sensíveis para permitir os métodos de PIR, ou variações dos métodos de alongamento mais vigorosos de Janda (ver Quadro 1.1).
A discussão de erros comuns na aplicação de técnicas de energia muscular ajudará a esclarecer esses pensamentos.
Poor resultados do uso de técnicas de energia muscular podem relacionar-se com a incapacidade de localizar o esforço muscular, uma vez que, a menos que a tensão muscular local seja produzida na região precisa da disfunção dos tecidos moles, é provável que o método não atinja seus objetivos. Além disso, é claro, as mudanças patológicas subjacentes podem ter ocorrido, nas articulações ou em outros lugares, que fazem essa abordagem apenas de valor de curto prazo, uma vez que tais mudanças irão garantir a recorrência de espasmos musculares, às vezes quase imediatamente.
MET será ineficaz ou causará irritação, se a força excessiva for usada na fase de contração ou na fase de alongamento.
As chaves para a aplicação bem sucedida de técnicas de energia muscular, portanto, estão em uma focagem precisa da atividade muscular, com um grau apropriado de esforço usado na contração isométrica, por um período de tempo adequado, seguido de um movimento seguro através da barreira de restrição anterior, geralmente com assistência ao paciente.
O uso de variações como alongamento de condições fibróticas crônicas após uma contração isométrica e o uso da abordagem integrada (INIT) mencionada anteriormente neste capítulo representam dois exemplos de adaptações adicionais da abordagem básica de Lewit que, conforme descrito acima, é ideal para situações agudas de espasmo e dor.
Marvin Solit (1963), um ex-aluno de Ida Rolf, descreve um erro comum na aplicação de técnicas de energia muscular tratar os músculos errados da maneira errada :
Ao olhar para o abdômen protuberante do paciente, pode-se pensar que os músculos abdominais estão fracos e que o tratamento deve ser voltado para fortalecê-los. Ao palpar o abdômen, entretanto, não se sentiria músculos flácidos e atônicos, o que seria a evidência de fraqueza; em vez disso, os músculos estão tensos, contraídos e encurtados. Isso não deve ser surpreendente, porque aqui está um exemplo de músculo trabalhando além do tempo mantendo o equilíbrio corporal. Além disso, esses músculos sustentam as vísceras flácidas, que normalmente seriam sustentadas por seus ligamentos individuais. As os músculos abdominais são liberados e alongados, há uma elevação geral da caixa torácica, que por sua vez eleva a cabeça e o pescoço.
A atenção para contrair e endurecer esses músculos supostamente fracos por meio de exercícios, observa Solit, não resulta em nenhuma melhora na postura e nenhuma redução na aparência "barriguda". Em vez disso, o efeito é deprimir ainda mais as estruturas torácicas, uma vez que as inserções dos músculos abdominais, superiormente, são em grande parte nos ossos relativamente móveis e instáveis da caixa torácica. O encurtamento desses músculos simplesmente proporciona um certo grau de tração nessas estruturas em direção às conexões pélvicas estáveis abaixo.
A abordagem a este problema adotada por Rolfers é liberar e afrouxar esses estojos sobrecarregados e apenas aparentemente enfraquecidos. Isso permite um retorno a algum grau de normalidade, liberando as estruturas torácicas amarradas e, assim, corrigindo o desequilíbrio postural. A atenção à musculatura reduzida e apertada, que também irá inibir seus músculos antagonistas, deve ser o principal objetivo. O exercício não é adequado desde o início, antes que este objetivo principal seja alcançado.
A tendência comum em algumas escolas de terapia de encorajar o fortalecimento de grupos musculares enfraquecidos a fim de normalizar problemas posturais e funcionais também é discutida por Vladimir Janda (1978). Ele expressa as razões pelas quais esta abordagem é "colocar a carroça na frente dos bois": Na patogênese, bem como no tratamento de desequilíbrio muscular e problemas nas costas, os músculos tensos desempenham um papel mais importante, e talvez até primário, em comparação com os fracos músculos (Fig. 1.5). Ele continua com a seguinte observação:
A experiência clínica, e especialmente os resultados terapêuticos, apóiam a suposição de que (de acordo com a lei da inervação recíproca de Sherrington) os músculos tensos agem de forma inibitória em seus antagonistas. Portanto, não parece razoável começar com o fortalecimento dos músculos enfraquecidos, como a maioria dos programas de exercícios faz. Está clinicamente provado que é melhor alongar primeiro os músculos tensos. Não é excepcional que, após o alongamento dos músculos tensos, a força dos antagonistas enfraquecidos melhore espontaneamente, às vezes imediatamente, às vezes dentro de alguns dias, sem qualquer tratamento adicional.
Esta observação sólida, bem fundamentada, clínica e científica, que orienta nossa atenção e esforços para o alongamento e a normalização desses tecidos que se encolheram e apertaram, parece irrefutável, e esse tema será prosseguido no Capítulo 2.
Os aspectos da fisiologia dos músculos e dos tendões são dignos de um grau de revisão, na medida em que as técnicas de energia muscular e seus efeitos estão em causa (ver também caixa 1.5). O tom do músculo é em grande parte o trabalho dos órgãos do tendão de Golgi. Estes detectam a carga aplicada ao tendão, através da contração muscular. Os efeitos reflexos, nos músculos apropriados, são o resultado de esta informação passar do órgão do tendão de Golgi de volta ao longo do cordão. O reflexo é inibitório e, portanto, difere do reflexo de estiramento do músculo. O Sandler (1983) descreve alguns dos processos envolvidos:
Quando a tensão nos músculos e, portanto, o tendão, torna-se extrema, o efeito inibitório do órgão do tendão pode ser tão grande que há relaxamento repentino de todo o músculo sob estiramento. Este efeito é chamado de reação de alongamento, e provavelmente é uma reação protetora à força que, se desprotegida, pode rasgar o tendão de seus anexos ósseos. Uma vez que os órgãos do tendão de Golgi, ao contrário dos fusos [musculares], estão em série com as fibras musculares, são estimulados por contracções passivas e ativas dos músculos.
Ressaltando que os músculos podem se contrair com comprimento constante e tom variado (isometricamente), ou com tom constante e comprimento variado (isotonicamente), ele continua: Da mesma forma que o sistema eferente gama opera como um feedback para controlar o comprimento de fibras musculares, o reflexo do tendão serve como um reflexo para controlar o tônus muscular .
Em termos de massagem longitudinal de tecidos moles, esses órgãos são muito interessantes, e é talvez a razão pela qual a articulação de uma articulação, passivamente, para esticar os tendões que passam sobre a articulação, é geralmente tão eficaz para relaxar os tecidos moles como direto Massagem dos próprios músculos. De fato, em alguns casos, onde o músculo está ativamente em espasmo, e é provável que se opor a ser derrubado diretamente, articulação, técnicas de energia muscular ou técnicas de equilíbrio funcional, que fazem uso dos reflexos de órgãos do tendão, podem ser mais eficazes.
O uso desse conhecimento na terapia é óbvio e Sandler explica parte do efeito da massagem no músculo: O fuso [muscular] e suas conexões reflexas constituem um dispositivo de feedback que pode operar para manter o comprimento muscular constante, como em postura; se o músculo for alongado, as descargas do fuso aumentam, mas se o músculo for encurtado, sem uma mudança na taxa de descarga gama, a descarga do fuso diminuirá e o músculo relaxará.
Sandler acredita que as técnicas de massagem causam uma diminuição na sensibilidade do eferente gama e, assim, aumentam o comprimento das fibras musculares em vez de um encurtamento adicional delas; Isso produz o desejado relaxamento do músculo. As técnicas de energia muscular fornecem a capacidade de influenciar tanto os fusos musculares quanto os órgãos do tendão de Golgi.
Bourdillon (1982) nos diz que o encurtamento do músculo parece ser um fenômeno que se autoperpetua e resulta de uma reação exagerada do sistema de neurônios gama. Parece que o músculo é incapaz de retornar ao comprimento normal de repouso enquanto isso continuar. Embora o comprimento efetivo do músculo seja assim encurtado, ele é, no entanto, capaz de encurtar ainda mais. O fator dor parece estar relacionado à incapacidade do músculo, a partir daí, ser restaurado ao seu comprimento anatomicamente desejável. A conclusão é que grande parte da restrição articular é resultado da rigidez e do encurtamento muscular. O oposto também pode se aplicar quando o dano aos tecidos moles ou duros de uma articulação é um fator. Em tais casos, as alterações periarticulares e osteofíticas, muito aparentes em condições degenerativas, são o principal fator limitante nas restrições articulares. Em ambas as situações, entretanto, as técnicas de energia muscular podem ser úteis, embora mais úteis quando o encurtamento muscular é o fator principal.
A restrição que ocorre como resultado de músculos apertados e encurtados geralmente é acompanhada por algum grau de alongamento e enfraquecimento dos antagonistas. Existe uma grande variedade de permutações possíveis em qualquer condição que implique acortamento muscular que possa estar iniciando, ou seja secundário a, disfunção articular combinada com fraqueza de antagonistas. Uma combinação de métodos isométricos e isotônicos pode ser efetivamente empregada para alongar e esticar os grupos encurtados e para fortalecer e encurtar os músculos fracos e longínquos.
Paul Williams (1965) afirmou uma verdade básica que muitas vezes é negligenciada pelas profissões que lidam com a disfunção musculoesquelética:
A saúde de qualquer articulação depende de um equilíbrio na força de seus músculos opostos. Se, por qualquer motivo, um grupo flexor perde parte, ou toda a sua função, seu grupo tensor oposto desencadeará a articulação em uma posição hiperextendida, com estresse anormal nas margens das juntas. Esta situação existe na espinha lombar do homem moderno.
A falta de atenção ao componente muscular das articulações em geral, e as articulações da coluna vertebral, em particular, resulta em um tratamento inadequado e inadequado das articulações, portanto, afetado. A compreensão correta do papel da musculatura de apoio freqüentemente levaria à normalização desses tecidos, sem a necessidade de esforços de manipulação heróicos. As técnicas de energia muscular e outras abordagens de tecidos moles enfocam a atenção nessas estruturas e oferecem a oportunidade de corrigir a musculatura debilitada e os antagonistas encurtados, muitas vezes fibróticos.
Mais recentemente, Norris (1999) apontou que:
A mistura de aperto e fraqueza observada no processo de desequilíbrio muscular altera o alinhamento do segmento corporal e muda o ponto de equilíbrio de uma articulação. Normalmente, o tom de repouso igual dos músculos agonistas e antagonistas permite que a articulação ocupe uma posição equilibrada onde as superfícies das articulações são carregadas uniformemente e os tecidos inertes da articulação não são excessivamente estressados. No entanto, se os músculos de um lado de uma articulação estiverem apertados e os músculos opostos relaxarem, a articulação será puxada para fora do alinhamento para o (s) músculo (es) apertado (s).
Tais mudanças de alinhamento produzem tensões de suporte de peso nas superfícies das juntas e resultam também em tecidos macios encurtados que se contrai cronicamente ao longo do tempo. Além disso, tais desequilíbrios resultam em controle segmentado reduzido com reações em cadeia de compensação emergentes (ver Ch. 2).
Vários estudos serão detalhados (Chs 5 e 8) mostrando a eficácia da aplicação de técnicas de energia muscular em diversos grupos populacionais, incluindo um estudo polonês sobre os benefícios das técnicas de energia muscular em articulações danificadas pela hemofilia e um estudo sueco sobre os efeitos de Muscle técnicas de energia no tratamento da disfunção da coluna lombar, bem como um estudo americano / checo envolvendo problemas de dor miofasca. Em geral, os resultados indicam um papel universal no fornecimento de resolução ou alívio de tais problemas por meio da aplicação de técnicas de energia muscular segura e eficaz.
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