Avaliação e Tratamento de Piriformis

Estas recomendações de avaliação e tratamento representam uma síntese das informações derivadas da experiência clínica pessoal e das inúmeras fontes citadas, ou baseadas no trabalho de pesquisadores, médicos e terapeutas nomeados (Basmajian 1974, Cailliet 1962, Dvorak & Dvorak 1984 , Fryette 1954, Greenman 1989, 1996, Janda 1983, Lewit 1992, 1999, Mennell 1964, Rolf 1977, Williams 1965).

Aplicação Clínica de Técnicas Neuromusculares: Piriforme

Avaliação do Piriforme Encurtado

Teste (a) Teste de alongamento. Quando curto, o piriforme fará com que a perna lateral afetada do paciente em decúbito dorsal pareça curta e rotacionada externamente. Com o paciente em decúbito dorsal, a perna testada é colocada em flexão no quadril e joelho para que o pé repouse sobre a mesa lateral ao joelho contralateral (a perna testada é cruzada sobre a perna reta não testada, em outras palavras, como mostrado na Fig. 4.17). O ângulo de flexão do quadril não deve exceder 60 (veja notas no piriformis no Box 4.6).

Figura 4.17 Tratamento MET do músculo piriforme com paciente em decúbito dorsal. A pélvis deve ser mantida em uma posição estável, pois o joelho (à direita neste exemplo) é adicionado para alongar o piriforme após uma contração isométrica.

O lado não testado da ASIS é estabilizado para impedir o movimento pélvico durante o teste e o joelho do lado testado é empurrado para adução para colocar um alongamento no piriforme. Se houver um piriforme curto, o grau de adução será limitado e o paciente relatará desconforto por trás do trocanter.

Teste (b) Teste de palpação (Fig. 4.18) O paciente está deitado de lado, testado lado superior. O praticante fica ao nível da pelve em frente e de frente para o paciente e, para entrar em contato com a inserção do piriforme, desenha linhas imaginárias entre:

• ASIS e tuberosidade isquiática, e
• PSIS e o ponto mais proeminente do trocânter.

Onde essas linhas de referência se cruzam, logo depois do trocanter, é a inserção do músculo, e a pressão aqui produzirá um desconforto acentuado se a estrutura for curta ou irritada.

Figura 4.18 Usando marcos ósseos como coordenadas, as áreas mais comuns estão localizadas no piriforme, na barriga e na fixação do músculo.

Se o local mais comum do ponto-gatilho na barriga do músculo for procurado, então a linha da EIAS deve ser levada até a ponta do cóccix e não à tuberosidade isquiática. Pressão onde esta linha cruza a outra irá acessar o ponto médio da barriga do piriforme, onde gatilhos são comuns. A compressão leve aqui que produz uma resposta dolorosa é indicativa de um músculo estressado e, possivelmente, um ponto de gatilho miofascial ativo.

Teste de Força Piriforme

O paciente está deitado de bruços, ambos os joelhos flexionados a 90 , com o médico ao pé da mesa segurando as pernas no limite de sua separação (que gira internamente o quadril e, portanto, permite a comparação da amplitude de movimento permitida por rotadores externos encurtados, como o piriforme )

O paciente tenta unir os tornozelos enquanto o praticante avalia a força relativa das duas pernas. Mitchell et al (1979) sugerem que se houver falta relativa (como evidenciado pela perna não sendo capaz de viajar tão longe da linha média quanto seu par nesta posição), e se esse mesmo lado também testar forte, então MET é chamado para. Se houver falta, mas também fraqueza, as razões para a fraqueza precisam ser tratadas antes do alongamento usando o MET.

Caixa 4.6 Notes on Piriformis

• Paradoxo do piriforme. A realização da rotação externa do quadril pelo piriforme ocorre quando o ângulo de flexão do quadril é de 60 ou menos. Uma vez que o ângulo de flexão do quadril é maior que 60 , a função do piriforme muda, de modo que ele se torna um rotador interno do quadril (Gluck & Liebenson 1997, Lehmkuhl & Smith 1983). As implicações disso são ilustradas em Figuras 4.17 e 4.19.
• Este músculo postural, como todos os outros que têm uma predominância de fibras do tipo l, encurtará se estressado. No caso do piriforme, o efeito do encurtamento é aumentar seu diâmetro e, por causa de sua localização, isso permite que seja exercida pressão direta sobre o nervo ciático, que passa abaixo dele em 80% de pessoas. No outro 20%, o nervo passa através do músculo, de modo que a contração produzirá um verdadeiro estrangulamento do nervo ciático.
• Além disso, o nervo pudendo e os vasos sanguíneos da artéria ilíaca interna, assim como os nervos perineais comuns, o nervo cutâneo femoral posterior e os nervos dos rotadores do quadril, podem ser afetados.
• Se houver dor ciática associada à falta de piriforme, então, na elevação da perna estendida, que reproduz a dor, a rotação externa do quadril deve aliviá-la, já que isso reduz o piriforme. (Esta pista, no entanto, só pode ser aplicada em qualquer grau, se o indivíduo for um daqueles em quem o nervo passa através do músculo.)
• Os efeitos podem ser circulatórios, neurológicos e funcionais, induzindo dor e parestesia do membro afetado, bem como alterações da função pélvica e lombar. O diagnóstico geralmente depende da ausência de fatores causais espinhais e da distribuição de sintomas do sacro para a articulação do quadril, sobre a região glútea e até o espaço poplíteo. A palpação do tendão piriforme afetado, próximo à cabeça do trocanter, provocará dor e a perna afetada provavelmente será girada externamente.
• A síndrome do músculo piriforme é freqüentemente caracterizada por sintomas tão bizarros que podem parecer não relacionados. Uma queixa característica é uma lombalgia persistente, severa e irradiada que se estende do sacro até a articulação do quadril, sobre a região glútea e a porção posterior da coxa, até o espaço poplíteo. Nos casos mais graves, o paciente não será capaz de mentir ou ficar em pé confortavelmente, e as mudanças de posição não aliviarão a dor. A dor intensa ocorrerá quando o paciente se senta ou se agacha, pois esse tipo de movimento requer rotação externa da coxa e flexão do joelho.
• A compressão do nervo pudendo e dos vasos sangüíneos que atravessam o forame isquiático maior e reentram na pelve através do forame isquiático menor é possível devido à contratura do piriforme. Qualquer compressão resultaria em circulação prejudicada para a genitália em ambos os sexos. Como a rotação externa dos quadris é necessária para o coito das mulheres, a dor observada durante esse ato pode estar relacionada à circulação prejudicada induzida pela disfunção do piriforme. Isso também poderia ser uma base para a impotência nos homens. (Veja também Caixa 4.7.)
• O envolvimento do piriforme freqüentemente está relacionado a um padrão de dor que inclui: dor perto do trocanter; dor na região inguinal; sensibilidade local sobre a inserção atrás do trocanter; Dor nas articulações SI no lado oposto; pé com rotação externa do mesmo lado; dor não aliviada pela maioria das posições em pé e andar sendo as mais fáceis; limitação da rotação interna da perna, que produz dor perto do quadril; e uma perna curta no lado afetado.
• A dor em si será persistente e irradiando, cobrindo em qualquer lugar do sacro à nádega, quadril e perna, incluindo áreas inguinais e perineais.
• Bourdillon (1982) sugere que a síndrome do piriforme e a disfunção da articulação SI estão intimamente ligadas e que problemas recorrentes de SI não se estabilizarão até que o piriforme hipertônico seja corrigido.
• Janda (1996) aponta para a grande quantidade de disfunção de órgãos pélvicos com a qual o piriforme pode contribuir devido à sua relação com a circulação na área.
• Mitchell et al (1979) sugerem que (como no exemplo psoas acima) a falta de piriforme deve ser tratada apenas se for testada para ser curta e mais forte que o seu par. Se for curto e fraco (veja p. 110 para teste de força), então o que for hipertônico e influente deve ser liberado e esticado primeiro (Mitchell et al 1979). Quando se testa forte e curto, o piriforme deve receber tratamento com MET.
• Como o piriforme é um rotador externo do quadril, ele pode ser inibido (feito para testar fraco) se um rotador interno, como o TFL, for hipertônico ou se seu par for hipertônico, uma vez que um piriforme inibirá o outro.

Caixa 4.7 Notas sobre os músculos de trabalho e descanso

• Richard (1978) nos lembra que um músculo funcional mobilizará até 10 vezes a quantidade de sangue mobilizada por um músculo em repouso. Ele aponta a ligação entre a circulação pélvica e as artérias lombares, isquiáticas e glúteas e a chance que isso permite projetar o envolvimento de 2400 metros quadrados de capilares usando bombeamento repetitivo desses músculos (incluindo piriforme).
• O uso terapêutico desse conhecimento envolve o paciente ser solicitado a contrair repetidamente os dois músculos piriformes contra a resistência. O paciente está em decúbito dorsal, joelhos dobrados, pés sobre a mesa; o praticante resiste ao esforço de abduzir os joelhos flexionados, usando a abordagem de energia muscular pulsada (método de Ruddy) em que duas pulsações / contrações isometricamente resistidas por segundo são introduzidas pelo maior tempo possível (um minuto parece muito tempo fazendo isso).

Figura 4.19 Tratamento MET de piriforme com quadril totalmente flexionado e rotacionado externamente (ver caixa 4.6, primeiro ponto de bala).

Figura 4.20 Uma compressão isquêmica combinada (pressão do cotovelo) e tratamento de piriforme no lado do MET. A pressão é alternada com contrações isométricas / alongamento do músculo até que nenhum outro ganho seja alcançado.

Tratamento MET de Piriforme

Método Piriforme (a) Deitado de lado O paciente está deitado de lado, perto da borda da mesa, o lado afetado para cima, ambas as pernas flexionadas no quadril e no joelho. O praticante fica de frente para o paciente no nível do quadril.

O praticante coloca a ponta do cotovelo cefálica gentilmente sobre o ponto atrás do trocanter, onde o piriforme se insere. O paciente deve estar perto o suficiente da borda da mesa para que o praticante estabilize a pélvis contra o tronco (Fig. 4.20). Ao mesmo tempo, a mão caudal do praticante agarra o tornozelo e usa-o para fazer a coxa / quadril girar internamente, eliminando toda a folga do piriforme.

Um grau de pressão inibitória (suficiente para causar desconforto, mas não dor) é aplicado via cotovelo por 5 a 7 segundos, enquanto o músculo é mantido em um grau de alongamento razoável, mas não excessivo. O praticante mantém contato no ponto, mas alivia a pressão e pede ao paciente para introduzir uma contração isométrica (25% da força por 5 7 segundos) no piriforme, trazendo a perna em direção à mesa contra a resistência. (As mesmas regras agudas e crônicas discutidas anteriormente são empregadas, juntamente com a respiração cooperativa, se apropriado, ver Caixa 4.2.)

Depois que a contração cessa e o paciente relaxa, o membro inferior é levado à sua nova barreira de resistência e a pressão do cotovelo é reaplicada. Este processo é repetido até que nenhum outro ganho seja alcançado.

Método piriforme (b) 1 Este método é uma variação do método defendido por TePoorten (1960), que exige uma compressão mais longa e mais pesada, e nenhuma contração isométrica intermediária.

No primeiro estágio do método de TePoorten, o paciente deita-se sobre o lado não afetado com os joelhos flexionados e as articulações do quadril flexionadas a 90 . O médico coloca o cotovelo na junção musculotendinosa do piriforme e uma pressão constante de 20 30 lb. 9 kg) é aplicado. Com a outra mão, ele abduz o pé para que force uma rotação interna da coxa.

A perna é mantida nesta posição rodada por períodos de até 2 minutos. Este procedimento é repetido duas ou três vezes. O paciente é então colocado na posição supina e a perna afetada é testada quanto à liberdade de rotação externa e interna.

Método piriforme (b) 2 A segunda fase do tratamento do TePoorten é realizada com o paciente em decúbito dorsal com ambas as pernas estendidas. O pé da perna afetada é agarrado e a perna é flexionada tanto no joelho quanto no quadril. À medida que a flexão do joelho e quadril é realizada, o praticante vira o pé para dentro, induzindo assim uma rotação externa da coxa. O praticante então estende o joelho e, simultaneamente, vira o pé para fora, resultando em uma rotação interna da coxa.

Durante esses procedimentos, o paciente é instruído a resistir parcialmente aos movimentos introduzidos pelo praticante (isto é, o procedimento se torna uma atividade isocinética). Este método de tratamento, repetido duas ou três vezes, serve para aliviar a contratura dos músculos da rotação externa e interna do quadril.

Método piriforme (c) Uma série de contrações isométricas e alongamentos de MET pode ser aplicada com o paciente deitado e o joelho do lado afetado flexionado. O quadril é girado internamente pelo praticante usando o pé como uma alavanca para aliviá-lo lateralmente, de modo a colocar o piriforme em trecho. As diretrizes agudas e crônicas descritas anteriormente são usadas para determinar o ponto de partida apropriado para a contração (na barreira para aguda e curta para crônica).

O paciente tenta trazer levemente o calcanhar de volta para a linha média contra a resistência (evitando fortes contrações para evitar tensão no joelho nesta posição) e isso é mantido por 7 a 10 segundos. Após a liberação da contração, o quadril é girado ainda mais para mover o piriforme para ou através da barreira, conforme apropriado. A aplicação de pressão inibitória na inserção ou barriga do piriforme é possível com o polegar, se necessário.

Método piriforme (d) Uma abordagem geral que equilibra os músculos da região, assim como o diafragma pélvico, é obtida fazendo o paciente agachar enquanto o praticante fica em pé e estabiliza ambos os ombros, evitando que o paciente se levante enquanto isso é tentado, enquanto a respiração é mantida. Após 7 10 segundos, o esforço é liberado; um agachamento mais profundo é executado e o procedimento é repetido várias vezes.

Método piriforme (e) Este método é baseado na posição de teste (veja a figura 4.17) e é descrito por Lewit (1992). Com o paciente em decúbito dorsal, a perna tratada é colocada em flexão no quadril e joelho, de modo que o pé descanse na mesa lateral ao joelho contralateral (a perna do lado a ser tratado é cruzada sobre a outra, perna reta) . O ângulo de flexão do quadril não deve exceder 60 (veja notas no piriforme, Box 4.6, para explicação).

O praticante coloca uma mão na EIA contralateral para evitar o movimento pélvico, enquanto a outra mão é colocada contra o joelho flexionado lateralmente enquanto este é empurrado para abdução resistida para contrair o piriforme por 7 a 10 segundos. Após a contração, o praticante coloca a perna lateral tratada em adução até que uma sensação de resistência seja notada; isso é mantido por 10 30 segundos.

Método piriforme (f) Como a contração de um piriforme inibe seu par, é possível autotratamento de um piriforme curto afetado fazendo o paciente encostar-se a uma parede com o lado não afetado tocando, ambos os joelhos flexionados (modificados de Retzlaff 1974). O paciente monitora o lado afetado palpando atrás do trocanter, assegurando que nenhuma contração ocorra naquele lado.

Após uma contração com duração de aproximadamente 10 do lado não afetado (o paciente pressiona o joelho contra a parede), o paciente se afasta da parede e a posição descrita para o teste do piriforme (veja a figura 4.17) acima é adotado, e o paciente empurra o lado do joelho afetado em adução, alongando o piriforme desse lado. Isso é repetido várias vezes.

O Dr. Alex Jimenez oferece uma avaliação e tratamento adicionais dos flexores do quadril como parte de uma aplicação clínica referenciada de técnicas neuromusculares por Leon Chaitow e Judith Walker DeLany. O escopo de nossa informação é limitado às lesões e condições da quiroprática e da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco no 915-850-0900 .

Pelo Dr. Alex Jimenez

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