Visão geral da fisiopatologia da dor neuropática

A dor neuropica uma doen de dor crica complexa que geralmente acompanhada por les de tecidos moles. A dor neuropática é comum na prática clínica e também representa um desafio para pacientes e clínicos. Com a dor neuropática, as próprias fibras nervosas podem estar danificadas, disfuncionais ou lesadas. A dor neuropica o resultado de danos por trauma ou doen ao sistema nervoso central ou perifico, onde a les pode ocorrer em qualquer local. Como resultado, essas fibras nervosas danificadas podem enviar sinais incorretos para outros centros de dor. O efeito de uma lesão da fibra nervosa consiste em uma mudança na função neural, tanto na região da lesão como também em torno da lesão. Os sinais clínicos de dor neuropática normalmente incluem fenômenos sensoriais, como dor espontânea, parestesias e hiperalgesia.

 

A dor neuropica, tal como definida pela Associao Internacional do Estudo da Dor ou a IASP, iniciada por dor ou causada por uma les primia ou disfuno do sistema nervoso. Pode resultar de danos em qualquer ponto ao longo do neuroeixo: sistema nervoso periférico, sistema nervoso espinhal ou supraespinhal. Traços que distinguem a dor neuropática de outros tipos de dor incluem dor e sinais sensoriais que duram além do período de recuperação. Caracteriza-se em humanos por dor espontânea, alodinia ou a experiência de estimulação não-nociva como dor dolorosa e causalgia ou persistente em queimação. A dor espontânea inclui sensações de “alfinetes e agulhas”, queimação, tiro, dor aguda e paroxística, ou choque elétrico, muitas vezes associadas a disestesias e parestesias. Essas sensações não apenas alteram o aparato sensorial do paciente, mas também o bem-estar, o humor, a atenção e o pensamento do paciente. A dor neuropática é composta por sintomas “negativos”, como perda sensorial e sensação de formigamento, e sintomas “positivos”, como parestesias, dor espontânea e aumento da sensação de dor.

 

As condições freqüentemente relacionadas à dor neuropática podem ser classificadas em dois grandes grupos: dor devido a danos no sistema nervoso central e dor devido a danos no sistema nervoso periférico. acidentes vasculares cerebrais corticais e sub-corticais, lesões traumáticas da medula espinhal, syringo-myelia e siringobulbia, neuralgias trigeminais e glossofaríngeo, neoplásica e outras lesões ocupando espaço são condições clínicas que pertencem ao primeiro grupo. compressão do nervo ou aprisionamento neuropatias, neuropatia isquémica, Polineuropatias periféricas, plexopatias, compressão da raiz do nervo, coto de amputação e pós-dor do membro fantasma, neuralgia pós-herpética e neuropatias relacionadas com o cancro são condições clínicas que pertencem ao segundo grupo.

 

Fisiopatologia da Dor Neuropática

 

Os processos e conceitos fisiopatológicos subjacentes à dor neuropática são múltiplos. Antes de cobrir esses processos, uma revisão dos circuitos de dor comuns é crítica. Circuitos regulares de dor envolvem a ativação de um nociceptor, também conhecido como receptor de dor, em resposta a uma estimulação dolorosa. Uma onda de despolarização é administrada aos neurônios de primeira ordem, juntamente com o sódio correndo através dos canais de sódio e a liberação de potássio. Os neurônios terminam no tronco encefálico no núcleo trigeminal ou no corno dorsal da medula espinhal. É aqui que o sinal abre canais de cálcio dependentes de voltagem no terminal pré-sináptico, permitindo a entrada de cálcio. O cálcio permite que o glutamato, um neurotransmissor excitatório, seja liberado na área sináptica. O glutamato se liga aos receptores NMDA nos neurônios de segunda ordem, causando despolarização.

 

Esses neurônios atravessam a medula espinhal e viajam até o tálamo, onde fazem sinapse com os neurônios de terceira ordem. Estes então se conectam ao sistema límbico e ao córtex cerebral. Há também uma via inibitória que previne a transmissão do sinal da dor a partir do corno dorsal. Neurônios nociceptivos originam-se no tronco encefálico e viajam pela medula espinhal, onde fazem sinapse com interneurônios curtos no corno dorsal, liberando dopamina e norepinefrina. Os interneurônios modulam a sinapse entre o neurônio de primeira ordem, assim como o neurônio de segunda ordem, liberando o ácido gama-aminobutírico, ou GABA, um neurotransmissor inibitório. Consequentemente, a cessação da dor é o resultado da inibição das sinapses entre os neurônios de primeira e segunda ordem, enquanto o aumento da dor pode ser o resultado da supressão das conexões sinápticas inibitórias.

 

 

O mecanismo subjacente à dor neuropática, no entanto, não é tão claro. Vários estudos em animais revelaram que muitos mecanismos podem estar envolvidos. No entanto, é preciso lembrar que o que se aplica às criaturas nem sempre se aplica às pessoas. Os neurônios de primeira ordem podem aumentar seu disparo se estiverem parcialmente danificados e aumentar a quantidade de canais de sódio. As descargas ectópicas são uma consequência da despolarização aumentada em determinados locais da fibra, resultando em dor espontânea e dor relacionada ao movimento. Os circuitos inibitórios podem estar diminuídos no nível do corno dorsal ou das células tronco cerebrais, bem como em ambos, permitindo que os impulsos da dor percorram sem oposição.

 

Além disso, pode haver alterações no processamento central da dor quando, devido à dor crônica e ao uso de alguma droga e / ou medicamentos, os neurônios de segunda e terceira ordem podem criar uma “memória” da dor e se tornarem sensibilizados. Há, então, maior sensibilidade dos neurônios espinhais e limiares de ativação reduzidos. Outra teoria demonstra o conceito de dor neuropática simpaticamente mantida. Essa noção foi demonstrada pela analgesia após a simpatectomia de animais e pessoas. No entanto, uma mistura de mecânica pode estar envolvida em muitas condições crônicas de dor neuropática ou somática e neuropática. Entre esses desafios no campo da dor, e muito mais no que se refere à dor neuropática, está a capacidade de verificá-la. Há um componente duplo para isso: primeiro, avaliar a qualidade, a intensidade e o avanço; e segundo, diagnosticar corretamente a dor neuropática.

 

Existem, no entanto, algumas ferramentas de diagnóstico que podem auxiliar os médicos na avaliação da dor neuropática. Para começar, estudos de condução nervosa e potenciais evocados sensoriais podem identificar e quantificar a extensão do dano a vias sensoriais, mas não nociceptivas, monitorando respostas neurofisiológicas a estímulos elétricos. Além disso, o teste sensorial quantitativo conduz a percepção em reação a estímulos externos de intensidades variáveis, aplicando estimulação à pele. A sensibilidade mecânica aos estímulos táteis é medida com ferramentas especializadas, como cabelos de von Frey, picadas com agulhas interligadas, bem como sensibilidade à vibração juntamente com vibrametros e dor térmica com thermodes.

 

Também é extremamente importante realizar uma avaliação neurológica abrangente para identificar disfunções motoras, sensoriais e autonômicas. Em última análise, existem inúmeros questionários usados ​​para distinguir a dor neuropática na dor nociceptiva. Algumas delas incluem apenas as consultas de entrevista (por exemplo, o neuropática questionário e ID dor), enquanto outros contêm ambas as perguntas da entrevista e testes físicos (por exemplo, a avaliação de Leeds de sintomas neuropáticos e sinais escala) ea nova ferramenta exata, a avaliação padronizada de Dor, que combina seis perguntas da entrevista e dez avaliações fisiológicas.

 

 

Modalidades de tratamento para dor neuropática

 

Os esquemas farmacológicos visam os mecanismos da dor neuropática. No entanto, tratamentos farmacológicos e não farmacológicos proporcionam alívio completo ou parcial em apenas metade dos pacientes. Muitos depoimentos baseados em evidências sugerem o uso de misturas de drogas e / ou medicamentos para funcionar pelo maior número possível de mecanismos. A maioria dos estudos pesquisou principalmente neuralgia pós-herpética e neuropatias diabéticas dolorosas, mas os resultados podem não se aplicar a todas as condições de dor neuropática.

 

Antidepressivos

 

Os antidepressivos aumentam os níveis sinápticos de serotonina e norepinefrina, aumentando assim o efeito do sistema analgésico descendente associado à dor neuropática. Eles têm sido a base da terapia da dor neuropática. As ações analgésicas podem ser atribuídas ao bloqueio da recaptação de noradrenalina e dopamina, que presumivelmente aumentam a inibição descendente, o antagonismo do receptor NMDA e o bloqueio dos canais de sódio. Antidepressivos tricíclicos, como os TCAs; por exemplo, amitriptilina, imipramina, nortriptilina e doxepina, são potentes contra dores contínuas de dor ou queimação, juntamente com dores espontâneas.

 

Os antidepressivos tricíclicos foram provados significativamente mais eficaz para a dor neuropática do que os inibidores específicos da recaptação de serotonina, ou SSRIs, tais como fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. A razão pode ser que eles inibem a recaptação da serotonina e noradrenalina, enquanto que os ISRS apenas inibem a recaptação da serotonina. Os antidepressivos tricíclicos podem ter efeitos colaterais desagradáveis, incluindo náusea, confusão, bloqueios de condução cardíaca, taquicardia e arritmias ventriculares. Eles também podem causar ganho de peso, redução do limiar convulsivo e hipotensão ortostática. Os tricíclicos têm que ser usados ​​com cuidado em idosos, que são particularmente vulneráveis ​​aos seus efeitos colaterais agudos. A concentração de droga no sangue deve ser monitorada para evitar toxicidade em pacientes que são metabolizadores de medicação lenta.

 

Inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina, ou SNRIs, são uma nova classe de antidepressivos. Assim como os TCAs, eles parecem ser mais eficazes que os ISRSs no tratamento da dor neuropática, pois também inibem a recaptação da noradrenalina e da dopamina. A venlafaxina é tão eficaz contra as polineuropatias debilitantes, como a neuropatia diabética dolorosa, como a imipramina, na menção do TCA, e as duas são significativamente maiores do que o placebo. Como os TCAs, os SNRIs parecem conferir benefícios independentemente de seus efeitos antidepressivos. Os efeitos colaterais incluem sedação, confusão, hipertensão e síndrome de abstinência.

 

Drogas Antiepilépticas

 

As drogas antiepilépticas podem ser utilizadas como tratamento de primeira linha, especialmente para certos tipos de dor neuropática. Eles atuam modulando os canais de cálcio e sódio dependentes de voltagem, melhorando os efeitos inibitórios do GABA e inibindo a transmissão glutaminérgica excitatória. Os medicamentos antiepilépticos não demonstraram ser eficazes para a dor aguda. Nos casos de dor crônica, os antiepilépticos parecem ser eficazes apenas na neuralgia do trigêmeo. A carbamazepina é rotineiramente empregada para essa condição. A gabapentina, que funciona inibindo a função do canal de cálcio através de ações agonistas na subunidade alfa-2 delta do canal de cálcio, também é conhecida por ser eficaz para a dor neuropática. No entanto, gabapentina age centralmente e pode causar fadiga, confusão e sonolência.

 

Analgésicos Não Opióides

 

Há uma falta de dados fortes que apoiam o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, ou AINEs, no alívio da dor neuropática. Isto pode ser devido à falta de um componente inflamatório no alívio da dor. Mas eles têm sido utilizados de forma intercambiável com opióides como adjuvantes no tratamento da dor do câncer. Houve complicações relatadas, especialmente em pacientes severamente debilitados.

 

Analgésicos Opióides

 

Analgésicos opiáceos são um assunto de muito debate no alívio da dor neuropática. Eles agem inibindo os impulsos centrais da dor ascendente. Tradicionalmente, observou-se anteriormente que a dor neurop�ica �resistente aos opi�des, em que os opi�des s� m�odos mais adequados para tipos de dor nociceptiva coron�ia e som�ica. Muitos médicos evitam o uso de opioides no tratamento da dor neuropática, em grande parte devido a preocupações com abuso de drogas, dependência e questões regulatórias. Mas, existem muitos ensaios que encontraram analgésicos opióides para ter sucesso. Oxicodona foi superior ao placebo para aliviar a dor, alodinia, melhorar o sono e desvantagem. Os opióides de liberação controlada, de acordo com uma base programada, são recomendados para pacientes com dor constante para encorajar níveis constantes de analgesia, evitar flutuações na glicose no sangue e prevenir eventos adversos associados a altas doses. Mais comumente, as preparações orais são usadas por causa de sua maior facilidade de uso e custo-efetividade. As preparações transdérmicas, parenterais e retais são geralmente usadas em pacientes que não toleram drogas orais.

 

Anestésicos Locais

 

Anestésicos de ação nas proximidades são atraentes porque, graças à sua ação regional, eles têm efeitos colaterais mínimos. Eles agem estabilizando os canais de sódio nos axônios dos neurônios periféricos de primeira ordem. Eles funcionam melhor se houver apenas lesão parcial do nervo e o excesso de canais de sódio for coletado. A lidocaína tópica é o representante mais bem estudado do curso da dor neuropática. Especificamente, o uso deste adesivo de lidocaína 5 por cento para neuralgia pós-herpética causou sua aprovação pelo FDA. O patch parece funcionar melhor quando há dano, mas mantido, do nociceptor do sistema nervoso periférico do dermátomo envolvido, demonstrando como alodinia. Ele precisa ser definido diretamente na área sintomática para 12 horas e eliminado por mais 12 horas e pode ser usado por anos dessa maneira. Além de reações cutâneas locais, muitas vezes é bem tolerada por muitos pacientes com dor neuropática.

 

Drogas Diversas

 

A clonidina, um agonista alfa-2, mostrou-se eficaz em um subgrupo de pacientes com neuropatia periférica diabética. Descobriu-se que os canabinoides desempenham um papel na modulação experimental da dor em modelos animais e evidências de que a eficácia está se acumulando. Os agonistas selectivos para CB2 suprimem a hiperalgesia e a alodinia e normalizam os limiares nociceptivos sem induzir analgesia.

 

Manejo Intervencionista da Dor

 

Tratamentos invasivos podem ser considerados para pacientes com dor neuropática intratável. Esses tratamentos incluem injeções epidurais ou perineurais de anestésicos locais ou corticosteróides, implantação de métodos de administração de drogas por via peridural e intratecal e inserção de estimuladores da medula espinhal. Essas abordagens são reservadas para pacientes com dor neuropática crônica intratável que falharam no tratamento clínico conservador e também passaram por uma avaliação psicológica completa. Em um estudo de Kim et al, foi demonstrado que um estimulador da medula espinhal foi eficaz no tratamento da dor neuropática de origem da raiz nervosa.

 

Insight do Dr. Alex Jimenez

Com a dor neurop�ica, os sintomas de dor cr�ica ocorrem devido a danifica�o das fibras nervosas, disfuncionais ou lesionadas, geralmente acompanhadas por les�s ou les�s nos tecidos. Como resultado, essas fibras nervosas podem começar a enviar sinais de dor incorretos para outras áreas do corpo. Os efeitos da dor neuropática causada por lesões das fibras nervosas incluem modificações na função nervosa tanto no local da lesão quanto nas áreas ao redor da lesão. Compreender a fisiopatologia da dor neuropática tem sido uma meta para muitos profissionais de saúde, a fim de efetivamente determinar a melhor abordagem de tratamento para ajudar a gerenciar e melhorar seus sintomas. Do uso de drogas e / ou medicamentos, a quiropraxia, exercícios, atividade física e nutrição, uma variedade de abordagens de tratamento pode ser usada para ajudar a aliviar a dor neuropática para as necessidades de cada indivíduo.

 

Intervenções Adicionais para Dor Neuropática

 

Muitos pacientes com dor neuropática buscam opções complementares e alternativas de tratamento para o tratamento da dor neuropática. Outros esquemas bem conhecidos usados ​​para tratar a dor neuropática incluem acupuntura, estimulação nervosa elétrica percutânea, estimulação nervosa elétrica transcutânea, tratamento cognitivo-comportamental, imagética motora graduada e tratamento de suporte e exercício. Entre estes, no entanto, a quiropraxia é uma abordagem de tratamento alternativa bem conhecida comumente utilizada para ajudar a tratar a dor neuropática. A quiropraxia, juntamente com a fisioterapia, exercícios, nutrição e modificações no estilo de vida podem, em última análise, oferecer alívio para os sintomas da dor neuropática.

 

A quiropraxia

 

O que se sabe é que uma aplicação de gerenciamento abrangente é crucial para combater os efeitos da dor neuropática. Desta forma, a quiropraxia é um programa de tratamento holístico que pode ser eficaz na prevenção de problemas de saúde associados a danos nos nervos. A quiropraxia fornece assistência a pacientes com muitas condições diferentes, incluindo aqueles com dor neuropática. Os que sofrem de dor neuropática utilizam frequentemente medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, ou AINEs, como o ibuprofeno, ou analgésicos pesados ​​para ajudar a aliviar a dor neuropática. Estes podem fornecer uma correção temporária, mas precisam de uso constante para gerenciar a dor. Isso invariavelmente contribui para efeitos colaterais prejudiciais e, em situações extremas, dependência de medicamentos prescritos.

 

A quiropraxia pode ajudar a melhorar os sintomas da dor neuropática e melhorar a estabilidade sem essas desvantagens. Uma abordagem como a quiropraxia oferece um programa individualizado projetado para identificar a causa raiz do problema. Através do uso de ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais, um quiroprático pode corrigir com cuidado qualquer desalinhamento da coluna vertebral, ou subluxações, encontradas ao longo do comprimento da coluna vertebral, o que poderia diminuir as conseqüências do nervo wracking através do realinhamento do backbone. Restaurar a integridade da coluna vertebral é essencial para manter um sistema nervoso central de alto funcionamento.

 

Um quiroprático também pode ser um tratamento de longo prazo para melhorar seu bem-estar geral. Além de ajustes espinhal e manipulações manuais, um quiroprático pode oferecer aconselhamento nutricional, como prescrever uma dieta rica em antioxidantes, ou projetar uma fisioterapia ou um programa de exercícios para combater os surtos de dor no nervo. Uma condição a longo prazo exige um remédio a longo prazo e, nessa capacidade, um profissional de saúde especializado em lesões e / ou condições que afetam o sistema musculoesquelético e nervoso, como um quiropata ou quiroprático, pode ser inestimável enquanto trabalha para avaliar mudanças favoráveis ​​ao longo do tempo.

 

As técnicas de fisioterapia, exercício e representação de movimento demonstraram ser benéficas para o tratamento da dor neuropática. A quiropraxia também oferece outras modalidades de tratamento que podem ser úteis para o manejo ou melhora da dor neuropática. Terapia a laser de baixa intensidade, ou LLLT, por exemplo, ganhou grande destaque como tratamento para dor neuropática. De acordo com uma variedade de estudos, concluiu-se que LLLT teve efeitos positivos no controle da analgesia para dor neuropática, no entanto, mais estudos são necessários para definir protocolos de tratamento que resumem os efeitos do laser de baixa intensidade nos tratamentos da dor neuropática.

 

A quiropraxia também inclui aconselhamento nutricional, que pode ajudar a controlar os sintomas associados à neuropatia diabética. Durante um estudo de pesquisa, uma dieta à base de plantas com baixo teor de gordura foi demonstrada para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2. Após cerca de 20 semanas do estudo piloto, os indivíduos envolvidos relataram mudanças no seu peso corporal e condutância eletroquímica da pele no pé foi relatada para ter melhorado com a intervenção. O estudo de pesquisa sugeriu um valor potencial na intervenção de dieta baseada em vegetais com baixo teor de gordura para a neuropatia diabética. Além disso, estudos clínicos descobriram que a aplicação oral de L-treonato de magnésio é capaz de prevenir e restaurar déficits de memória associados à dor neuropática.

 

A quiropraxia também pode oferecer estratégias adicionais de tratamento para promover a regeneração nervosa. Por exemplo, o aumento da regeneração dos axônios tem sido sugerido para ajudar a melhorar a recuperação funcional após a lesão do nervo periférico. A estimulação elétrica, juntamente com o exercício ou atividades físicas, foi encontrada para promover a regeneração nervosa após o reparo do nervo atrasado em humanos e ratos, de acordo com estudos recentes. Tanto a estimulação elétrica quanto o exercício foram determinados como tratamentos experimentais promissores para lesão de nervos periféricos, que parecem estar prontos para serem transferidos para uso clínico. Mais estudos de pesquisas podem ser necessários para determinar completamente os efeitos destes em pacientes com dor neuropática.

 

Conclusão

 

A dor neuropática é uma entidade multifacetada, sem diretrizes específicas para cuidar. É melhor gerenciado por meio de uma abordagem multidisciplinar. O manejo da dor requer avaliação contínua, educação do paciente, garantindo o acompanhamento e segurança do paciente. A dor neuropática é uma condição crônica que torna desafiadora a opção pelo melhor tratamento. A individualização do tratamento envolve a consideração do impacto da dor no bem-estar, depressão e incapacidades do indivíduo, juntamente com educação e avaliação contínuas. Os estudos da dor neuropática, tanto em nível molecular quanto em modelos animais, são relativamente novos, mas muito promissores. Muitas melhorias são esperadas nos campos básicos e clínicos da dor neuropática, abrindo assim as portas para modalidades de tratamento melhoradas ou novas para esta condição incapacitante. O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

 

Tópicos adicionais: Dor nas costas

 

Dor nas costas é uma das causas mais comuns de incapacidade e dias perdidos no trabalho em todo o mundo. De fato, a dor nas costas tem sido atribuída como a segunda razão mais comum para visitas a consultórios, superada apenas por infecções respiratórias superiores. Aproximadamente 80 por cento da população experimentará algum tipo de dor nas costas pelo menos uma vez ao longo da vida. A coluna é uma estrutura complexa composta de ossos, articulações, ligamentos e músculos, entre outros tecidos moles. Por causa disso, lesões e / ou condições agravadas, como hérnia de discos, pode eventualmente levar a sintomas de dor nas costas. Lesões esportivas ou acidentes automobilísticos geralmente são a causa mais frequente de dor nas costas, no entanto, às vezes, o mais simples dos movimentos pode ter resultados dolorosos. Felizmente, opções alternativas de tratamento, como quiropraxia, podem ajudar a aliviar a dor nas costas através do uso de ajustes espinhais e manipulações manuais, melhorando o alívio da dor.

 

 

 

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