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Uma dor de cabeça primária é caracterizada como dor de cabeça causada por um distúrbio de dor de cabeça em si. Os três tipos de distúrbios de cefaleia primários incluem: enxaqueca, dores de cabeça do tipo tensional e cefaleias em salvas. A dor de cabeça é um sintoma doloroso e debilitante que também pode ocorrer como resultado de outra causa subjacente. Uma dor de cabeça secundária é caracterizada como dor de cabeça que ocorre devido a uma lesão e / ou condição. Um desalinhamento da coluna, ou subluxação, ao longo da coluna cervical, ou pescoço, é comumente associado a uma variedade de sintomas de dor de cabeça.

 

A cefaléia cervicogênica é uma cefaleia secundária causada por uma lesão e / ou condição que afeta as estruturas circundantes da coluna cervical ou do pescoço. Muitos profissionais de saúde recomendam o uso de drogas / medicamentos para ajudar a melhorar a dor de cabeça, no entanto, várias opções alternativas de tratamento podem ser usadas com segurança e eficácia para tratar dores de cabeça secundárias. O objetivo do artigo a seguir é demonstrar o impacto da manipulação torácica cervical e superior versus mobilização e exercício em pacientes com cefaléia cervicogênica.

 

Manipulação do colo do útero e torácica superior versus mobilização e exercício em pacientes com cefaléia cervicogênica: um ensaio clínico randomizado multicêntrico

 

Sumário

 

  • Fundo: Embora intervenções comumente utilizadas, nenhum estudo comparou diretamente a eficácia da manipulação cervical e torácica à mobilização e ao exercício em indivíduos com cefaléia cervicogênica (CH). O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da manipulação para mobilização e exercício em indivíduos com HC.
  • Métodos: Cento e dez participantes (n? =? 110) com CH foram randomizados para receber manipulação cervical e torácica (n? =? 58) ou mobilização e exercício (n? =? 52). O desfecho primário foi a intensidade da dor de cabeça medida pela Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Os desfechos secundários incluíram frequência da dor de cabeça, duração da dor de cabeça, deficiência medida pelo Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), ingestão de medicamentos e Classificação Global de Mudança (GRC). O período de tratamento foi de 4 semanas com avaliação de acompanhamento em 1 semana, 4 semanas e 3 meses após a sessão de tratamento inicial. O objetivo principal foi examinado com uma análise de variância de modelo misto de 2 vias (ANOVA), com o grupo de tratamento (manipulação versus mobilização e exercício) como a variável entre os sujeitos e o tempo (linha de base, 1 semana, 4 semanas e 3 meses) como a variável dentro dos assuntos.
  • Resultados: A ANOVA 2X4 demonstrou que indivíduos com HC que receberam manipulação cervical e torácica experimentaram reduções significativamente maiores na intensidade da dor de cabeça (p?
  • Conclusões: Seis a oito sessões de manipulação torácica superior e cervical superior mostraram-se mais eficazes do que a mobilização e o exercício em pacientes com HC, e os efeitos foram mantidos em meses de 3.
  • Registro de teste: NCT01580280 April 16, 2012.
  • Palavras-chave: Cefaléia cervicogênica, Manipulação da coluna vertebral, Mobilização, Alta velocidade, baixa amplitude, empuxo

 

Dr Jimenez White Coat

Insight do Dr. Alex Jimenez

Em comparação com cefaléia primária, como enxaqueca, cefaléia em salvas e cefaleia do tipo tensional, cefaleia secundária é caracterizada como dor de cabeça causada por outra doença ou problema físico. No caso de cefaléia cervicogênica, a causa da dor de cabeça é devido a uma lesão e / ou condição ao longo da coluna cervical e suas estruturas circundantes, incluindo as vértebras, discos intervertebrais e tecidos moles. Além disso, muitos profissionais de saúde acreditam que a cefaléia primária pode estar associada a problemas de saúde na coluna cervical ou no pescoço. O tratamento da cefaléia cervicogênica deve ter como alvo a fonte dos sintomas e pode variar dependendo do paciente. A quiropraxia utiliza ajustes da coluna vertebral e manipulações manuais para restaurar cuidadosamente a estrutura original e função da coluna, ajudando a reduzir o estresse e pressão, a fim de melhorar os sintomas da cefaléia cervicogênica, entre outros tipos de dor de cabeça. A quiropraxia também pode ser utilizada para ajudar a tratar dores de cabeça primárias, como enxaquecas.

 

BACKGROUND

 

A Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia define cefaleia cervicogênica (HC) como cefaleia causada por um distúrbio da coluna cervical e seus componentes ósseos, de disco e / ou de elementos de tecido mole, geralmente, mas não invariavelmente, acompanhada de dor no pescoço. [1 ] (p.760) A prevalência de HC foi relatada entre 0.4 e 20% da população com cefaleia [2, 3], e tão alta quanto 53% em pacientes com cefaleia após lesão cervical [4]. As características dominantes da HC geralmente incluem: unilateralidade da dor de cabeça sem deslocamento lateral, elicitação de dor com pressão externa sobre a parte superior do pescoço ipsilateral, amplitude de movimento cervical limitada e o desencadeamento de ataques por vários movimentos estranhos ou sustentados do pescoço [4, 5].

 

Indivíduos com CH são frequentemente tratados com terapia manipulativa espinhal, incluindo mobilização e manipulação [6]. A mobilização espinhal consiste em técnicas lentas, rítmicas e oscilantes, enquanto a manipulação consiste em técnicas de empuxo de alta amplitude e baixa velocidade. [7] Em uma recente revisão sistemática, Bronfort e colegas relataram que a terapia manipulativa espinhal (mobilização e manipulação) foi eficaz no manejo de adultos com CH [8]. No entanto, eles não relataram se a manipulação resultou em resultados superiores em comparação com a mobilização para o manejo dessa população.

 

Vários estudos investigaram o efeito da manipulação espinhal no manejo do HC [9–13]. Haas et al. [10] investigaram a eficácia da manipulação cervical em indivíduos com HC. Jull et al. [11] demonstraram a eficácia do tratamento para terapia manipulativa e / ou exercícios no manejo da HC. No entanto, o grupo de terapia manipulativa incluiu manipulação e mobilização, portanto, não pode ser determinado se o efeito benéfico foi resultado da manipulação, mobilização ou combinação.

 

Alguns estudos examinaram os benefícios da manipulação versus mobilização para o tratamento da dor cervical mecânica com ou sem exercícios [14-16]. No entanto, nenhum estudo comparou diretamente os efeitos da manipulação versus mobilização e exercício em pacientes com HC. Considerando os supostos riscos de manipulação [17], é essencial determinar se a manipulação resulta em melhores resultados em comparação com a mobilização para o manejo de pacientes com HC. Portanto, o objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar os efeitos da manipulação versus mobilização e exercício em pacientes com HC. Nossa hipótese é que os pacientes recebendo manipulação ao longo de um período de tratamento de 4 semanas experimentariam maiores reduções na intensidade da dor de cabeça, frequência da dor de cabeça, duração da dor de cabeça, incapacidade e ingestão de medicamentos em um acompanhamento de 3 meses do que pacientes recebendo mobilização cervical e torácica combinada com exercícios .

 

De Depósito

 

Participantes

 

Neste ensaio clínico randomizado multicêntrico, pacientes consecutivos com HC que se apresentam a 1 de 8 clínicas de fisioterapia ambulatoriais de uma variedade de localizações geográficas (Arizona, Geórgia, Nova York, Ohio, Pensilvânia, Carolina do Sul) foram recrutados durante um período de 29 meses período (de abril de 2012 a agosto de 2014). Para que os pacientes fossem elegíveis, eles deveriam apresentar um diagnóstico de HC de acordo com os critérios diagnósticos revisados ​​[5] desenvolvidos pelo Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) [5, 18, 19]. O HC foi classificado de acordo com os critérios principais (não incluindo evidências confirmatórias por bloqueios anestésicos diagnósticos) e características da dor na cabeça do CHISG. Portanto, para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam apresentar todos os seguintes critérios: (1) unilateralidade da dor de cabeça sem deslocamento lateral, começando na região posterior superior do pescoço ou occipital, eventualmente se espalhando para a área oculofrontotemporal no lado sintomático, (2) dor desencadeada pelo movimento do pescoço e / ou posições inadequadas sustentadas, (3) amplitude de movimento reduzida na coluna cervical [20] (ou seja, menor ou igual a 32 de rotação passiva direita ou esquerda no Teste de flexão-rotação [21 23], (4) dor induzida por pressão externa em pelo menos uma das articulações cervicais superiores (C0-3) e (5) dor moderada a intensa, não latejante e não lancinante. Além disso, os participantes deveriam ter uma frequência de dor de cabeça de pelo menos 1 por semana por um mínimo de 3 meses, uma pontuação mínima de dor de dor de cabeça de dois pontos (0 ± 10 na escala NPRS), uma pontuação mínima de incapacidade de 20% ou maior (ou seja, 10 pontos ou mais na escala de 0 50 NDI), e estar entre 18 e 65 sim rs de idade.

 

Os pacientes foram excluídos se exibissem outras cefaleias primárias (isto é, enxaqueca, TTH), sofressem de cefaléias bilaterais ou exibissem sinais vermelhos (ou seja, tumor, fratura, doenças metabólicas, artrite reumatoide, osteoporose, pressão arterial em repouso maior que 140 / 90 mmHg, história prolongada de uso de esteróides, etc.), apresentando dois ou mais sinais neurológicos positivos consistentes com compressão da raiz nervosa (fraqueza muscular envolvendo um grande grupo muscular da extremidade superior, diminuição do reflexo profundo do tendão da extremidade superior ou sensação diminuída ou ausente) picada em qualquer dermátomo da extremidade superior), apresentado com diagnóstico de estenose espinhal cervical, exibindo sintomas bilaterais nos membros superiores, evidência de envolvimento do sistema nervoso central (hiperreflexia, distúrbios sensoriais na mão, perda muscular intrínseca das mãos, instabilidade durante a caminhada , nistagmo, perda da acuidade visual, alteração da sensibilidade da face, alteração do paladar, presença de reflexo patológico es), teve uma história de lesão por efeito de chicotada dentro das semanas 6 anteriores, teve cirurgia prévia na cabeça ou pescoço, recebeu tratamento para dor de cabeça ou pescoço de qualquer praticante no mês anterior, recebeu fisioterapia ou tratamento quiroprático para cabeça ou dor no pescoço nos meses anteriores 3, ou tinha pendente ação legal em relação à sua dor de cabeça ou pescoço.

 

A literatura mais recente sugere que o teste da artéria cervical pré-manipulativa é incapaz de identificar os indivíduos em risco de complicações vasculares da manipulação cervical [24, 25], e quaisquer sintomas detectados durante o teste pré-manipulativo podem não estar relacionados a alterações no fluxo sanguíneo. a artéria vertebral [26, 27]. Portanto, o teste da artéria cervical pré-manipulativa não foi realizado neste estudo; entretanto, as perguntas de triagem para doença da artéria cervical tinham que ser negativas [24, 28, 29]. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board da Long Island University, Brooklyn, NY. O estudo foi registrado em www.clinicaltrials.gov com o identificador de teste NCT01580280. Todos os pacientes foram informados de que receberiam manipulação ou mobilização e exercício e, em seguida, forneciam o consentimento informado antes de sua inclusão no estudo.

 

Tratando Terapeutas

 

Doze fisioterapeutas (idade média 36.6 anos, DP 5.62) participaram da entrega do tratamento para os pacientes neste estudo. Eles tinham uma média de 10.3 (SD 5.66, variação de 3 a 20 anos) anos de experiência clínica e todos haviam concluído um programa de certificação de pós-graduação de 60 horas que incluía treinamento prático em técnicas manuais, incluindo o uso de manipulação cervical e torácica. Para garantir que todos os exames, avaliações de resultados e procedimentos de tratamento fossem padronizados, todos os fisioterapeutas participantes foram obrigados a estudar um manual de procedimentos operacionais padrão e participar de uma sessão de treinamento de 4 horas com o investigador principal.

 

Procedimentos de exame

 

Todos os pacientes forneceram informações demográficas, completaram o Neck Pain Medical Screening Questionnaire e completaram uma série de medidas de autorrelato, seguidas por uma história padronizada e exame físico no início do estudo. As medidas de autorrelato incluíram intensidade da dor de cabeça medida pelo NPRS (0 10), o NDI (0 50), frequência da dor de cabeça (número de dias com dor de cabeça na última semana), duração da dor de cabeça (horas totais de dor de cabeça na última semana) e ingestão de medicamentos (número de vezes que o paciente havia tomado narcóticos ou analgésicos de venda livre na semana anterior).

 

O exame físico padronizado não se limitou, mas incluiu medidas da ADM passiva de rotação direita e esquerda C1-2 (articulação atlanto-axial) usando o teste de flexão-rotação (FRT). A confiabilidade interavaliadores para o FRT foi considerada excelente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].

 

Medidas de resultado

 

O desfecho primário usado neste estudo foi a intensidade da cefaléia do paciente medida pelo NPRS. Os pacientes foram solicitados a indicar a intensidade média da dor de cabeça na última semana usando uma escala de 11 pontos variando de 0 ( sem dor ) a 10 ( pior dor imaginável ) no início do estudo, 1 semana, 1 mês, e 3 meses após a sessão inicial de tratamento [31]. O NPRS é um instrumento confiável e válido para avaliar a intensidade da dor [32 34]. Embora não existam dados em pacientes com HC, o MCID para o NPRS demonstrou ser 1.3 em pacientes com dor cervical mecânica [32] e 1.74 em pacientes com uma variedade de condições de dor crônica [34]. Portanto, optamos por incluir apenas pacientes com uma pontuação NPRS de 2 pontos (20%) ou mais.

 

Os desfechos secundários incluíram o NDI, a Classificação Global de Mudança (GRC), a frequência da dor de cabeça, a duração da dor de cabeça e a ingestão de medicamentos. O NDI é o instrumento mais amplamente utilizado para avaliar a autoavaliação da incapacidade em pacientes com dor cervical [35 37]. O NDI é um questionário de autoavaliação com 10 itens classificados de 0 (sem deficiência) a cinco (deficiência completa) [38]. As respostas numéricas para cada item são somadas para uma pontuação total que varia entre 0 e 50; no entanto, alguns avaliadores optaram por multiplicar a pontuação bruta por dois e, em seguida, relatar o NDI em uma escala de 0 100% [36, 39]. Pontuações mais altas representam níveis aumentados de deficiência. Foi descoberto que o NDI possui excelente confiabilidade teste-reteste, forte validade de construto, forte consistência interna e boa capacidade de resposta na avaliação de incapacidade em pacientes com dor cervical mecânica [36], radiculopatia cervical [33, 40], distúrbio associado a whiplash [38, 41, 42], e dor cervical inespecífica mista [43, 44]. Embora nenhum estudo tenha examinado as propriedades psicométricas do NDI em pacientes com HC, optamos por incluir apenas pacientes com uma pontuação NDI de dez pontos (20%) ou mais, porque esta pontuação de corte captura o MCID para o NDI, que foi relatado como aproximadamente quatro, oito e nove pontos (0 50) em pacientes com dor cervical inespecífica mista [44], dor cervical mecânica [45] e radiculopatia cervical [33], respectivamente. A frequência da cefaleia foi medida como o número de dias com cefaleia na última semana, variando de 0 a 7 dias. A duração da dor de cabeça foi medida como o total de horas de dor de cabeça na última semana, com seis intervalos possíveis: (1) 0 5 h, (2) 6 10 h, (3) 11 15 h, (4) 16 20 h, (5) 21-25 h, ou (6) 26 ou mais horas. A ingestão de medicamentos foi medida como o número de vezes que o paciente havia tomado analgésico ou antiinflamatório prescrito ou sem prescrição na semana anterior para suas dores de cabeça, com cinco opções: (1) nem um pouco, (2) uma vez a semana, (3) uma vez a cada dois dias, (4) uma ou duas vezes ao dia, ou (5) três ou mais vezes ao dia.

 

Os pacientes retornaram para a semana 1, 4 semanas e 3 meses de acompanhamento, onde as medidas de resultados acima mencionados foram novamente coletados. Além disso, na semana 1, semanas 4 e meses 3, os pacientes completaram uma questão de GRC de ponto 15 baseada em uma escala descrita por Jaeschke et al. [46] para avaliar sua própria percepção de melhor função. A escala varia de -7 (muito pior) a zero (aproximadamente o mesmo) a + 7 (muito melhor). Os descritores intermitentes de piora ou melhoria são atribuídos a valores de -1 a -6 e + 1 a + 6, respectivamente. O MCID para o GRC não foi especificamente relatado, mas os escores de + 4 e + 5 têm sido tipicamente indicativos de mudanças moderadas no status do paciente [46]. No entanto, deve-se notar que, recentemente, Schmitt e Abbott relataram que o GRC pode não se correlacionar com mudanças na função em uma população com lesões no quadril e tornozelo [47]. Todas as medidas de desfecho foram coletadas por um avaliador cego à atribuição de grupo.

 

Na visita inicial, os pacientes completaram todas as medidas de desfecho e, em seguida, receberam a primeira sessão de tratamento. Os pacientes completaram 6 8 sessões de tratamento de manipulação ou mobilização combinada com exercícios ao longo de 4 semanas. Além disso, os indivíduos foram questionados se haviam experimentado quaisquer eventos adversos major [48, 49] (acidente vascular cerebral ou déficits neurológicos permanentes) em cada período de acompanhamento.

 

Randomization

 

Após o exame inicial, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber manipulação ou mobilização e exercícios. A alocação oculta foi realizada usando uma tabela de números aleatória gerada por computador criada por um indivíduo não envolvido com o recrutamento de pacientes antes do início do estudo. Cartões de índice individuais, numerados sequencialmente com a atribuição aleatória foram preparados para cada um dos 8 locais de coleta de dados. As fichas foram dobradas e colocadas em envelopes opacos lacrados. Cego para o exame da linha de base, o terapeuta responsável pelo tratamento abriu o envelope e prosseguiu com o tratamento de acordo com a atribuição do grupo. Os pacientes foram instruídos a não discutir o procedimento de tratamento específico recebido com o terapeuta examinador. O terapeuta examinador permaneceu cego para a designação do grupo de tratamento do paciente o tempo todo; no entanto, com base na natureza das intervenções, não foi possível cegar os pacientes ou tratar os terapeutas.

 

Grupo de Manipulação

 

As manipulações visando as articulações C1-2 direita e esquerda e as articulações T1-2 bilaterais foram realizadas em pelo menos uma das 6 8 sessões de tratamento (Figs. 1 e? E 2) .2). Em outras sessões de tratamento, os terapeutas repetiram as manipulações C1-2 e / ou T1-2 ou direcionaram outras articulações da coluna vertebral (ou seja, C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costelas 1 9) usando a manipulação . A seleção dos segmentos espinhais a serem alvos foi deixada ao critério do terapeuta responsável pelo tratamento e foi baseada na combinação de relatórios do paciente e exame manual. Para as manipulações cervical superior e torácica superior, se nenhum som de estalo ou estalo fosse ouvido na primeira tentativa, o terapeuta reposicionava o paciente e realizava uma segunda manipulação. Um máximo de 2 tentativas foram realizadas em cada paciente, semelhante a outros estudos [14, 50 53]. Os médicos foram instruídos de que as manipulações provavelmente seriam acompanhadas por vários sons de estalo audíveis [54 58]. Os pacientes foram encorajados a manter a atividade usual dentro dos limites da dor; entretanto, a mobilização e a prescrição de exercícios, ou qualquer uso de outras modalidades, não foram fornecidas a este grupo.

 

Figura 1 HVLA Manipulação de Impulso Direcionada para a Direita C1-2 Articulação | El Paso, TX Chiropractor

 

Figura 2 HVLA Manipulação de Impulso Direcionada Bilateralmente à Espinha Torácica Superior | El Paso, TX Chiropractor

 

A manipulação direcionada a C1-2 foi realizada com o paciente em decúbito dorsal. Para esta técnica, o arco posterior esquerdo do atlas do paciente foi contatado com a face lateral da falange proximal do segundo dedo esquerdo do terapeuta usando uma "sustentação do berço". Para localizar as forças na articulação C1-2 esquerda, o paciente foi posicionado com extensão, deslocamento posterior-anterior (PA), flexão lateral ipsilateral e deslocamento lateral contralateral. Enquanto mantinha essa posição, o terapeuta executou uma única manipulação de impulso de alta velocidade e baixa amplitude para a articulação atlanto-axial esquerda usando rotação para a direita em um arco em direção ao olho inferior e translação em direção à mesa (Fig. 1). Isso foi repetido usando o mesmo procedimento, mas direcionado para a articulação C1-2 direita.

 

A manipulação visando T1-2 foi realizada com o paciente em decúbito dorsal. Para esta técnica, o paciente segurou seus braços e antebraços no tórax com os cotovelos alinhados em uma direção superoinferior. O terapeuta contatou os processos transversos das vértebras inferiores do segmento de movimento alvo com a eminência tenar e falange média do terceiro dedo. A alavanca superior foi localizada no segmento de movimento alvo adicionando rotação para longe e flexão lateral em direção ao terapeuta, enquanto a mão inferior usava pronação e desvio radial para alcançar a rotação em direção e momentos de flexão lateral, respectivamente. O espaço inferior ao processo xifóide e margem costocondral do terapeuta foi usado como ponto de contato contra os cotovelos do paciente para entregar uma manipulação na direção anterior para posterior visando T1-2 bilateralmente (Fig. 2).

 

Grupo de Mobilização e Exercício

 

As mobilizações visando as articulações C1-2 direita e esquerda e as articulações T1-2 bilaterais foram realizadas em pelo menos uma das 6 8 sessões de tratamento. Em outras sessões de tratamento, os terapeutas repetiram as mobilizações C1-2 e / ou T1-2 ou direcionaram outras articulações da coluna vertebral (ou seja, C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costelas 1 9) usando a mobilização . A seleção dos segmentos espinhais a serem atingidos foi deixada ao critério do terapeuta responsável pelo tratamento e foi baseada na combinação de relatórios do paciente e exame manual. No entanto, para evitar contato ou efeito de atenção quando comparados com o grupo de manipulação, os terapeutas foram instruídos a mobilizar um segmento cervical (ou seja, direito e esquerdo) e um segmento torácico ou articulação de costela em cada sessão de tratamento.

 

A mobilização visando a articulação C1-2 foi realizada em pronação. Para esta técnica, o terapeuta realizou uma sessão 30 de mobilização de PA IV unilateral do lado esquerdo para o segmento de movimento C1-2, conforme descrito por Maitland [7]. Este mesmo procedimento foi repetido para uma sessão 30 na articulação atlanto-axial direita. Além disso, e em pelo menos uma sessão, a mobilização direcionada para a coluna torácica superior (T1-2) com o paciente deitado foi realizada. Para esta técnica, o terapeuta realizou uma sessão 30 de mobilizações de PA de grau IV central ao segmento de movimento T1-2 como descrito por Maitland [7]. Portanto, usamos o 180 (ou seja, três oscilações 30 s em aproximadamente 2 Hz) no final de oscilações no total de cada sujeito para o tratamento de mobilização. Notavelmente, não há evidências de alta qualidade até o momento para sugerir que durações mais longas de mobilização resultam em maior redução da dor do que durações mais curtas ou dosagens de mobilização [59, 60].

 

Os exercícios de flexão craniocervical [11, 61 63] foram realizados com o paciente em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e a posição da cabeça padronizada colocando as espinhas craniocervical e cervical em uma posição média, de modo que uma linha entre os a testa e o queixo do sujeito eram horizontais, e uma linha horizontal do tragus da orelha cortava o pescoço longitudinalmente. Uma unidade de biofeedback de pressão com enchimento de ar (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) foi colocada suboccipitalmente atrás do pescoço do paciente e pré-inflada a uma linha de base de 20 mmHg [63]. Para os exercícios escalonados, os pacientes eram solicitados a realizar a ação de flexão craniocervical ( um aceno de cabeça, semelhante a indicar sim ) [63] e tentar visar pressões de 22, 24, 26, 28 e 30 mmHg de uma linha de base de repouso de 20 mmHg e manter a posição estável por 10 s [61, 62]. A ação de acenar com a cabeça foi realizada de maneira suave e lenta. Um descanso de 10 s foi permitido entre as tentativas. Se a pressão se desviou abaixo da pressão alvo, a pressão não foi mantida estável, a substituição com os flexores superficiais (esternocleidomastóideo ou escaleno anterior) ocorreu ou a retração do pescoço foi notada antes da conclusão da espera isométrica de 10 s, foi considerada uma falha [63]. A última pressão-alvo bem-sucedida foi usada para determinar o nível de exercício de cada paciente, em que foram realizadas 3 séries de 10 repetições com uma espera isométrica de 10 s. Além de mobilizações e exercícios de flexão crânio-cervical, os pacientes foram solicitados a realizar 10 min de exercícios de resistência progressiva (ou seja, usando Therabands ou pesos livres) para os músculos da cintura escapular durante cada sessão de tratamento, dentro de sua própria tolerância, e focalizando especificamente o trapézio inferior e o serrátil anterior [11].

 

Tamanho da amostra

 

O tamanho da amostra e cálculos de energia foram realizados usando o software on-line do Centro de Bioestatística MGH (Boston, MA). Os cálculos basearam-se na detecção de uma diferença 2 (ou 20%) na NPRS (intensidade da dor de cabeça) no seguimento 3 meses, assumindo um desvio padrão de três pontos, um teste 2 e um nível alfa igual para 0.05. Isso gerou um tamanho de amostra de pacientes 49 por grupo. Permitindo uma taxa de desistência conservadora de 10%, planejamos recrutar pelo menos pacientes 108 para o estudo. Este tamanho de amostra produziu um poder maior do que 90% para detectar uma mudança estatisticamente significativa nos escores da NPRS.

 

Análise de Dados

 

Estatísticas descritivas, incluindo contagens de frequência para variáveis ​​categóricas e medidas de tendência central e dispersão para variáveis ​​contínuas foram calculadas para resumir os dados. Os efeitos do tratamento na intensidade e incapacidade da cefaléia foram examinados com uma análise de variância 2-by-4 de modelo misto (ANOVA), com o grupo tratamento (manipulação versus mobilização e exercício) como variável entre os sujeitos e tempo (baseline, 1 semanas, 4 semanas e 3 meses de follow-up) como variável dentro dos sujeitos. ANOVAs separados foram realizadas com a NPRS (intensidade da dor de cabeça) e NDI (incapacidade) como a variável dependente. Para cada ANOVA, a hipótese de interesse foi a interação 2-way (grupo por tempo).

 

Um teste t independente foi usado para determinar as diferenças entre os grupos para a mudança percentual da linha de base até o acompanhamento de 3 meses, tanto na intensidade da cefaléia quanto na incapacidade. Os testes Mann Whitney U separados foram realizados com a frequência da dor de cabeça, GRC, duração da dor de cabeça e ingestão de medicamentos como a variável dependente. Realizamos o teste Little s Missing Completely at Random (MCAR) [64] para determinar se os pontos de dados ausentes associados às perdas estavam ausentes aleatoriamente ou ausentes por razões sistemáticas. A análise de intenção de tratar foi realizada usando Expectation-Maximization, em que os dados ausentes são calculados usando equações de regressão. Comparações pareadas planejadas foram realizadas examinando a diferença entre os períodos de referência e de acompanhamento entre os grupos usando a correção de Bonferroni em um nível alfa de 05.

 

Nós dicotomizamos os pacientes como respondedores no acompanhamento 3-mês usando um escore de corte de 2 pontos de melhoria para a intensidade da dor de cabeça, conforme medido pelo NPRS. Os números necessários para tratar (NNT) e os intervalos de confiança 95% (IC) também foram calculados no período de acompanhamento dos meses 3 usando cada uma destas definições para um resultado de sucesso. A análise dos dados foi realizada no SPSS 21.0.

 

Resultados

 

Duzentos e cinquenta e um pacientes com queixa primária de dores de cabeça foram examinados para possível elegibilidade. As razões para a inelegibilidade podem ser encontradas na Fig. 3, o diagrama de fluxo de recrutamento e retenção de pacientes. Dos 251 pacientes triados, 110 pacientes, com idade média de 35.16 anos (DP 11.48) e duração média dos sintomas de 4.56 anos (DP 6.27), atenderam aos critérios de elegibilidade, concordaram em participar e foram randomizados para manipulação (n ? =? 58) e grupos de mobilização e exercício (n? =? 52). As variáveis ​​basais para cada grupo podem ser encontradas na Tabela 1. Doze terapeutas de 8 clínicas de fisioterapia ambulatoriais trataram 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 ou 2 pacientes, respectivamente; além disso, cada um dos 12 terapeutas tratou aproximadamente uma proporção igual de pacientes em cada grupo. Não houve diferença significativa (p? =? 0.227) entre o número médio de sessões de tratamento concluídas para o grupo de manipulação (7.17, DP 0.96) e o grupo de mobilização e exercício (6.90, DP 1.35). Além disso, o número médio de sessões de tratamento que visaram a articulação C1-2 foi de 6.41 (DP 1.63) para o grupo de manipulação e 6.52 (DP 2.01) para o grupo de mobilização e exercício, e isso não foi significativamente diferente (p? =? 0.762). Cento e sete dos 110 pacientes completaram todas as medidas de desfecho ao longo de 3 meses (97% de acompanhamento). O teste Little s Missing Completely at Random (MCAR) não foi estatisticamente significativo (p? =? 0.281); portanto, usamos a técnica de imputação de expectativa-maximização para substituir os valores ausentes por valores previstos para os resultados ausentes de 3 meses.

 

Figura 3 Diagrama de Fluxo de Recrutamento e Retenção de Pacientes | El Paso, TX Chiropractor

 

Tabela 1 Variáveis ​​de linha de base, dados demográficos e medidas de resultado | El Paso, TX Chiropractor

 

A interação geral grupo por tempo para o resultado primário da intensidade da cefaléia foi estatisticamente significativa para o NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?

 

Tabela 2 Alterações na Intensidade da Dor de Cabeça e Incapacidade | El Paso, TX Chiropractor

 

Tabela 3 Porcentagem de Sujeitos Obtendo Redução Percentual de 50, 75 e 100 | El Paso, TX Chiropractor

 

Para resultados secundários, existia uma interação significativa de grupo por tempo para o NDI (F (3,106)? =? 8.57; p?

 

Os testes U de Mann Whitney revelaram que os pacientes no grupo de manipulação cervical superior e torácica superior experimentaram dores de cabeça menos frequentes em 1 semana (p?

 

Não coletamos dados sobre a ocorrência de eventos adversos “menores” [48, 49] (sintomas neurológicos transitórios, aumento da rigidez, irradiação de dor, fadiga ou outros); no entanto, nenhum evento adverso major [48, 49] (acidente vascular cerebral ou déficits neurológicos permanentes) foi relatado para nenhum dos grupos.

 

Discussão

 

Declaração de Descobertas Principais

 

Até onde sabemos, este estudo é o primeiro ensaio clínico randomizado a comparar diretamente a eficácia da manipulação cervical e torácica para mobilização e exercícios em pacientes com HC. Os resultados sugerem 6 8 sessões de manipulação ao longo de 4 semanas, direcionadas principalmente para a coluna cervical superior (C1-2) e torácica superior (T1-2), resultando em maiores melhorias na intensidade da dor de cabeça, incapacidade, frequência da dor de cabeça, duração da dor de cabeça e ingestão de medicamentos do que mobilização combinada com exercícios. As estimativas pontuais para mudanças entre os grupos na intensidade da dor de cabeça (2.1 pontos) e incapacidade (6.0 pontos ou 12.0%) excederam os MCIDs relatados para ambas as medidas. Embora o MCID para o NDI em pacientes com CH ainda não tenha sido investigado, deve-se notar que a estimativa do limite inferior do IC de 95% para deficiência (3.5 pontos) foi ligeiramente abaixo (ou aproximado em dois casos) do MCID que encontrou-se 3.5 [65], 5 [66] e 7.5 [45] pontos em pacientes com dor cervical mecânica, 8.5 [33] pontos em pacientes com radiculopatia cervical e 3.5 [44] pontos em pacientes com dor cervical mista, dor não específica no pescoço. No entanto, deve-se reconhecer que ambos os grupos apresentaram melhora clínica. Além disso, o NNT sugere que para cada quatro pacientes tratados com manipulação, em vez de mobilização, um paciente adicional atinge redução clinicamente importante da dor em 3 meses de acompanhamento.

 

Pontos fortes e fracos do estudo

 

A inclusão do 12 no tratamento de fisioterapeutas de clínicas privadas 8 em diferentes estados geográficos 6 aumenta a generalização global dos nossos resultados. Embora diferenças significativas tenham sido reconhecidas até os meses 3, não se sabe se esses benefícios teriam sido sustentados no longo prazo. Além disso, usamos técnicas de manipulação de alta velocidade e baixa amplitude que empregavam impulsos bidirecionais em rotação e translação simultaneamente e técnicas de mobilização de PA de grau IV baseadas em Maitland; assim, não podemos ter certeza de que esses resultados são generalizáveis ​​para outros tipos de técnicas de terapia manual. Alguns podem argumentar que o grupo de comparação pode não ter recebido intervenção adequada. Procuramos balancear a validade interna e externa de modo a padronizar o tratamento para ambos os grupos e fornecer uma descrição muito explícita das técnicas utilizadas que também permitirão a replicação. Além disso, não medimos eventos adversos menores e apenas perguntamos sobre dois possíveis eventos adversos maiores. Outra limitação é que incluímos múltiplos desfechos secundários. As preferências do terapeuta em relação à técnica que consideravam superior não foram coletadas e, potencialmente, poderiam afetar os resultados.

 

Pontos fortes e pontos fracos em relação a outros estudos: diferenças importantes nos resultados

 

Jull et al. [11] demonstrou a eficácia do tratamento para terapia manipulativa e exercício no manejo do HC; no entanto, este pacote de tratamento incluiu mobilização e manipulação. O presente estudo pode fornecer evidências de que o manejo de pacientes com HC deve incluir alguma forma de manipulação, apesar do fato de que muitas vezes é sugerido que a manipulação cervical deva ser evitada por causa do risco de eventos adversos sérios [67, 68]. Além disso, foi demonstrado que os indivíduos que recebem manipulação espinhal para dor de cabeça e dores de cabeça não são mais propensos a sofrer um derrame vertebrobasilar do que se recebessem tratamento por seu médico [69]. Além disso, após revisar os relatos de casos da 134, Puentedura et al. concluíram que, com a seleção adequada de pacientes por meio de triagem cuidadosa de sinais de alerta e contraindicações, a maioria dos eventos adversos associados à manipulação cervical poderia ter sido evitada [70].

 

Significado do estudo: Possíveis explicações e implicações para clínicos e formuladores de políticas

 

Com base nos resultados do estudo atual, os médicos devem considerar a incorporação de manipulação espinhal para indivíduos com HC. Uma recente revisão sistemática descobriu que tanto a mobilização quanto a manipulação são eficazes para o manejo de pacientes com HC, mas não foi capaz de determinar qual técnica era superior [8]. Além disso, as diretrizes clínicas relataram que a manipulação, a mobilização e o exercício eram todos eficazes para o manejo de pacientes com HC; no entanto, a diretriz não fez sugestões quanto à superioridade de qualquer técnica. [71] Os resultados atuais podem ajudar os autores de futuras revisões sistemáticas e diretrizes clínicas a fornecer recomendações mais específicas sobre o uso da manipulação da coluna vertebral nessa população.

 

Perguntas não respondidas e pesquisas futuras

 

Os mecanismos subjacentes que explicam por que a manipulação pode ter resultado em melhorias maiores ainda precisam ser elucidados. Foi sugerido que o deslocamento de alta velocidade das vértebras com durações de impulso de menos de 200 ms pode alterar as taxas de descarga aferente [72], estimulando mecanorreceptores e proprioceptores, alterando assim os níveis de excitabilidade do motorneurônio alfa e subsequente atividade muscular [72-74]. A manipulação também pode estimular receptores na musculatura paravertebral profunda, e a mobilização pode ser mais propensa a facilitar os receptores nos músculos superficiais [75]. Os modelos biomecânicos [76, 77], espinhais ou segmentares [78, 79] e da via inibitória descendente central da dor [80 83] são explicações plausíveis para os efeitos hipoalgésicos observados após a manipulação. Recentemente, os efeitos biomecânicos da manipulação estão sob escrutínio científico [84], e é plausível que os benefícios clínicos encontrados em nosso estudo estejam associados a uma resposta neurofisiológica envolvendo somação sensorial temporal no corno dorsal da medula espinhal [78]; no entanto, este modelo proposto é atualmente suportado apenas em achados de dor transitória, experimentalmente induzida em indivíduos saudáveis ​​[85, 86], não em pacientes com HC. Estudos futuros devem examinar diferentes técnicas de terapia manual com diferentes dosagens e incluir um acompanhamento de 1 ano. Além disso, estudos futuros examinando os efeitos neurofisiológicos de manipulação e mobilização serão importantes para determinar por que pode ou não haver uma diferença nos efeitos clínicos entre esses dois tratamentos.

 

Conclusão

 

Os resultados do presente estudo demonstraram que pacientes com HC que receberam manipulação cervical e torácica experimentaram reduções significativamente maiores na intensidade da dor de cabeça, incapacidade, freqüência de dor de cabeça, duração da dor de cabeça e ingestão de medicação em comparação com o grupo que recebeu mobilização e exercício; Além disso, os efeitos foram mantidos no seguimento 3 meses. Estudos futuros devem examinar a eficácia de diferentes tipos e dosagens de manipulação e incluir um acompanhamento de longo prazo.

 

Agradecimentos

 

Nenhum dos autores recebeu nenhum financiamento para este estudo. Os autores desejam agradecer a todos os participantes do estudo.

 

Notas de rodapé

 

  • Interesses competitivos: Dr. James Dunning é o presidente da Academia Americana de Terapia Manipulativa (AAMT). AAMT oferece programas de treinamento de pós-graduação em manipulação da coluna vertebral, mobilização da coluna vertebral, agulhamento seco, manipulação de extremidades, mobilização de extremidades, mobilização de tecidos moles assistida por instrumento e exercício terapêutico para fisioterapeutas licenciados, osteopatas e médicos. Drs. James Dunning, Raymond Butts, Thomas Perreault e Firas Mourad são instrutores seniores da AAMT. Os outros autores declaram não ter interesses conflitantes.
  • Contribuições dos autores: JRD participou da concepção, projeto, aquisição de dados, análises estatísticas e redação do manuscrito. RB e IY participaram do projeto, coleta de dados, análises estatísticas e revisão do manuscrito. FM participou do desenho, análise estatística, interpretação dos dados e revisão do manuscrito. MH participou da concepção, desenho e revisão do manuscrito. CF e JC estiveram envolvidos nas análises estatísticas, interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual importante. TS, JD, DB e TH estiveram envolvidos na coleta de dados e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

 

Informações contribuinte

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/

 

Em conclusão,A dor de cabeça causada por uma cefaleia secundária devido a um problema de saúde ao longo das estruturas circundantes da coluna cervical, ou pescoço, pode causar sintomas dolorosos e debilitantes que podem afetar a qualidade de vida do paciente. A manipulação e a mobilização da coluna podem ser utilizadas com segurança e eficácia para ajudar a melhorar os sintomas da cefaléia cervicogênica. Informações referenciadas do National Center for Biotechnology Information (NCBI). O escopo de nossas informações é limitado à quiropraxia, bem como a lesões e condições da coluna vertebral. Para discutir o assunto, sinta-se à vontade para perguntar ao Dr. Jimenez ou entre em contato conosco em 915-850-0900 .

 

Curated pelo Dr. Alex Jimenez

 

 

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Tópicos adicionais: Dor nas costas

 

Segundo as estatísticas, aproximadamente 80% das pessoas experimentará sintomas de dor nas costas pelo menos uma vez durante suas vidas. Dor nas costas é uma queixa comum que pode resultar devido a uma variedade de lesões e / ou condições. Muitas vezes, a degeneração natural da coluna com a idade pode causar dores nas costas. Hérnia de disco ocorrem quando o centro macio de gel de um disco intervertebral empurra através de uma lágrima em seu redor, o anel externo da cartilagem, comprimindo e irritando as raízes nervosas. As hérnias de disco ocorrem mais comumente ao longo da parte inferior das costas ou da coluna lombar, mas também podem ocorrer ao longo da coluna cervical ou do pescoço. O impacto dos nervos encontrados na região lombar devido a lesão e / ou uma condição agravada pode levar a sintomas de ciática.

 

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TÓPICO EXTRA IMPORTANTE: Tratamento da Dor da Enxaqueca

 

 

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