Causas da síndrome de Piriformis e Ciática

O músculo piriforme é comumente conhecido entre atletas e profissionais de saúde como um músculo significativo no quadril posterior. Este músculo funciona para controlar a rotação e abdução da articulação do quadril e também é um músculo distinguível por sua inversão de ação em rotação. O músculo piriforme também aumenta a consciência como as várias causas de síndrome do piriforme, uma condição suspeita de ser uma fonte potencial de dor e disfunção, não apenas em atletas, mas também na população em geral.

Anatomia do músculo de Piriformis

 

 

O músculo piriforme se origina na superfície anterior do sacro e é segurado de forma segura por três anexos de tecido encontrados entre o primeiro, segundo, terceiro e quarto forames sacrais anteriores. Ocasionalmente, sua origem pode ser tão ampla que junta a cápsula da articulação sacroilíaca com o ligamento sacrotubero e / ou sacrospinoso. O músculo piriforme é um músculo grosso e forte que viaja para fora da pelve através do forame isquiático maior, dividindo o forame nos forames suprapiriformes e infra-piriformes. À medida que cursos através do forame isquiático maior, o músculo diminui até um ponto em que forma um tendão que se liga à superfície medial superior do trocânter maior, freqüentemente se integra com o tendão do obturador internus e os músculos gemelos.

Os nervos e vasos sanguíneos encontrados dentro do forame suprapiriforme são conhecidos como nervos e vasos glúteos superiores, e aqueles encontrados na fossa infra-piriforma são conhecidos como nervos e vasos glúteos inferiores, incluindo o nervo ciático. Por causa de seu amplo tamanho no forame ciático maior, há o risco de os numerosos vasos e nervos que saem da pelve ficarem comprimidos.

O músculo piriforme está intimamente associado com outros rotadores de quadril curtos, como o gemellus superior, obturador internus, gemellus inferior e externo obturador. A principal diferença entre este músculo e outros rotadores curtos é a conexão com o nervo ciático. O músculo piriforme passa atrás do nervo enquanto os outros rotadores passam antes dele.

 

 

Variantes anatômicas

Diversas variações anatômicas foram previamente diagnosticadas entre os músculos piriformes. Primeiro, pode haver anexos mediais adicionais para a primeira e quinta vértebras sacrais e para o cóccix. Em segundo lugar, o tendão pode fundir-se com o glúteo medius ou minimus ou com o gemelo. Além disso, em aproximadamente menos de 20 por cento dos casos, o músculo piriforme pode ser dividido em dois segmentos diferentes, através dos quais parte ou a totalidade do nervo ciático pode viajar. Então, o músculo pode se misturar com a cápsula articular posterior do quadril como um tendão unido com o obturador interno. Além disso, demonstrou-se que a ligação distal do músculo piriforme varia em proporção e posição na superfície super-medial do trocânter maior. Ele pode esticar entre 25 para 64 por cento do comprimento anterior-posterior ao longo do trocânter maior, com 57 por cento anexando mais anteriormente e 43 por cento mais posterior. Por último, mas não menos importante, os pesquisadores estudaram amplamente seu ponto de inserção e descobriram que existem quatro tipos de inserções e estes foram caracterizados com base na relação com o obturador internus. A variação da colocação e largura da ligação distal do músculo piriforme pode influenciar a eficácia do conceito conhecido como inversão de ação.

Além disso, a conexão entre o músculo piriforme e o nervo ciático tem sido uma complicação altamente debatida. Concluiu-se anteriormente que existem várias variações anatômicas entre o músculo piriforme e sua conexão com o nervo ciático. Os subtipos dessa variação incluem: tipo 1-A, em que o músculo é em forma de pêra com o nervo correndo anterior e inferiormente a esta, encontrado em 70 a 85 por cento dos casos; tipo 2-B, onde o músculo piriforme é dividido em duas seções com o nervo fibular comum entre as duas partes e o nervo tibial viaja anteriormente e abaixo, encontrado em 10 a 20 por cento dos casos; tipo 3-C, onde a porção fibular se alça sobre o topo do músculo e a porção tibial é encontrada abaixo, encontrada em 2 a 3 por cento dos casos; e o tipo 4-D, onde o nervo não dividido passa pelo músculo piriforme, encontrado em aproximadamente 2 por cento dos casos.

 

 

Além disso, também se especula que duas outras variações muito raras podem ocorrer, demonstradas pelas letras E e F no diagrama. O tipo 1-A é a variação mais comum, exibindo o nervo ciático à medida que passa abaixo do músculo piriforme.

Função do músculo de Piriformis

As funções fundamentais do músculo piriforme são proporcionar rotação externa do quadril e permitir a abdução em graus 90 de flexão do quadril. Durante o levantamento de peso, o músculo piriforme restringe a rotação interna femoral na fase de posição de andar e correr. Além disso, auxilia os rotadores curtos do quadril na compressão da articulação do quadril e estabilizá-lo. Como pode exercer uma força oblíqua no sacro, pode produzir uma forte força de corte rotativo na articulação sacroilíaca. Caso contrário, isso deslocaria a base ipsilateral do sacro para a frente e o ápice do sacro para trás.

Uma vez que o músculo piriforme é o mais distante dos rotadores externos do quadril devido à sua ligação na superfície anterior do sacro, ele tem a maior influência para aplicar um efeito de rotação na articulação do quadril. Ocasionalmente, especialistas em saúde encontraram problemas com o músculo piriforme, que parece ser apertado e hipertônico, enquanto os outros rotadores de quadril curtos que se encontram mais próximos do eixo de rotação tornam-se inibidos e hipotônicos.

Inversão de ação

A complicação mais argumentativa relacionada à função do músculo piriforme é o seu papel de reversão de função, melhor conhecido como o papel de inversão de ação. Os pesquisadores sugeriram que, à medida que o quadril aborda os ângulos dos graus 60 para 90 e maior, o tendão do músculo piriforme se desloca no trocânter maior. Como resultado, sua linha de atração torna-se ineficaz como um rotador externo do quadril, no entanto, ele contribui para a rotação interna do quadril. Consequentemente, inverte sua função de rotação em ângulos altos de flexão do quadril.

No entanto, estudos mais recentes realizados através de dissecção anatômica demonstraram que a ligação do músculo piriforme no trocânter maior pode mudar e, em alguns casos, pode inserir em uma posição pela qual pode ser incapaz de reverter sua função, por exemplo, em um anexo posteriormente posicionado. Assim, o alongamento do músculo piriforme na rotação externa quando o quadril é flexionado para além dos graus 90, com base na inversão do papel de ação, seria ineficaz como tratamento ou enganador como uma técnica de exame.

O papel do músculo piriforme em vários ângulos articulares é uma consideração essencial para profissionais de saúde que avaliam e tratam as causas da síndrome do piriforme. Freqüentemente, é recomendado alongar o quadril em flexão, adução e rotação externa para alongar o músculo piriforme sobre os glúteos, utilizando o conceito de reversão de função.

Disfunção MSK e causas da síndrome de Piriformis

Muitas décadas atrás, foi sugerido que, em alguns casos, os sintomas da ciática podem se originar fora da coluna vertebral como resultado dos músculos piriformes. Essa hipótese foi apoiada logo depois, quando especialistas melhoraram com sucesso os sintomas de ciática de um indivíduo ao dividir cirurgicamente o músculo piriforme. Com base em dissecções anatômicas de cadáveres, os pesquisadores acreditavam que o espasmo do músculo piriforme poderia ser responsável pela irritação do nervo ciático.

O termo médico síndrome de piriformis tornou-se associado a sintomas de ciática, que se acredita ser causado por uma anormalidade geralmente traumática no músculo piriforme com foco em descartar causas mais comuns de ciática, como o choque de raízes nervosas causado por uma hérnia de disco. Em breve tornou-se uma interpretação aceita, mas sem consenso sobre os sinais clínicos exatos e testes de diagnóstico para diferenciá-lo de outras fontes da ciática.

Compreender as causas da síndrome de Piriformis

A síndrome do piriforme pode ser definida como a interação entre o músculo piriforme e o nervo ciático, onde estes podem irritar os nervos e desenvolver dor no quadril posterior com referência distal para baixo na parte posterior da coxa, assemelhando-se aos sintomas da ciática verdadeira. Diferenciar o dano nessa região normalmente segue exceções das causas mais conhecidas de ciática e dor nas nádegas.

Mais especificamente, os relatos de dor nas nádegas com referência distal dos sintomas não são exclusivos das causas da síndrome do piriforme. Sintomas semelhantes são prevalentes com as síndromes de dor lombar e disfunções pélvicas mais evidentes do ponto de vista médico. Portanto, uma avaliação completa dessas áreas deve ser realizada para descartar qualquer patologia subjacente. Foi sugerido que as causas da síndrome do piriforme podem ser responsáveis ​​por aproximadamente 5 a 6 por cento dos casos de ciática. Na maioria das vezes, se desenvolve em indivíduos de meia-idade, em média aos 38 anos, e é mais comum em mulheres.

Patogênese da síndrome de Piriformis

 

 

As causas da síndrome de Piriformis podem ser associadas a três fatores causadores primários: primeiro, a dor referida pode ser o resultado de pontos de gatilho miofascial. Em segundo lugar, o aprisionamento do nervo contra o forame isquiático maior ao passar pela fossa infrapiriforme ou dentro de um músculo piriforme variável. E, em terceiro lugar, disfunção articular sacroilíaca causando espasmos musculares de piriformes.

Outros pesquisadores apresentaram um número adicional de fatores por trás das causas da síndrome do piriforme, como segue: traumatismo glúteo nas regiões sacroilíaca ou glútea, variações anatômicas, pontos gatilho miofasciais, hipertrofia do músculo piriforme ou espasmos do músculo piriforme, secundário à cirurgia espinhal, como como laminectomia, lesões ocupando espaço como neoplasia, bursite, abscesso e miosite, injeções intraglúteas e pregas femorais.

Sintomas

Os sintomas gerais descritos com as causas da síndrome do piriforme incluem: sensação de aperto ou cãibras nas nádegas e / ou isquiotibiais, dor glútea em até 98 por cento dos casos, dor na panturrilha em até 59 por cento dos casos, agravamento ao sentar e agachar se o tronco estiver inclinado para frente ou se a perna estiver cruzada sobre a perna não afetada e possíveis sinais de nervos periféricos, como dor e parestesia nas costas, virilha, nádegas, períneo e parte posterior da coxa em até 82 por cento dos casos.

Achados e exames físicos

É importante lembrar que a flexão do quadril com rotação externa ativa ou rotação interna passiva pode agravar os sintomas de disfunção. Achados adicionais para as causas avaliadas da síndrome do piriforme demonstraram um SLR positivo inferior a 15 graus no lado normal. Outros testes usados ​​para avaliar as causas da síndrome do piriforme incluem: o sinal de Freiberg positivo, usado em 32 a 63 por cento dos casos, envolve a reprodução da dor em uma rotação interna forçada passivamente do quadril na posição supina, que se acredita resultar de alongamento passivo do músculo piriforme e pressão do nervo ciático no ligamento sacroespinhoso. O sinal de marcapasso, usado em 30 a 74 por cento dos casos, envolve a reprodução da dor e da fraqueza na abdução resistida e na rotação externa da coxa na posição sentada. A dor em uma posição FAIR usada para avaliar a disfunção, envolve a reprodução da dor quando a perna é mantida em flexão, adução e rotação interna. Além disso, uma lordose lombar acentuada e tensão dos flexores do quadril predispõe o indivíduo a aumentar a compressão do nervo ciático contra a incisura ciática por um piriforme encurtado. Os testes de eletrodiagnóstico também podem ser úteis para diagnosticar complicações do músculo piriforme.

Quando ocorrem espasmos palpáveis ​​no músculo adjacente do piriforme e há dor internas do obturador e ternura externa sobre o entalhe ciático maior, encontrado em aproximadamente 59 para 92 por cento dos casos, o indivíduo deve desempenhar a posição Sims para acompanhar uma avaliação. A linha piriforme deve sobrepor a borda superior do músculo piriforme e se estenderá imediatamente de cima do trocânter maior para a borda cefálica do forame isquiático maior no sacro. O exame continuará onde a linha é dividida em terços iguais. O polegar totalmente processado pressiona o ponto de sensibilidade máxima ao ponto de gatilho, que normalmente é encontrado apenas lateral à junção dos terços médio e último da linha.

investigações

As imagens convencionais, como a radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, tendem a ser ineficazes no diagnóstico da presença e causas da síndrome de piriformis. No entanto, alguns valores podem existir nos testes de eletro-diagnóstico. O objetivo desses testes é encontrar falhas de condução no nervo ciático. Os achados, como potenciais de latência longa, por exemplo o reflexo H do nervo tibial e / ou nervo peroneal, podem ser normais em repouso, mas tornam-se atrasados ​​em posições onde os rotadores externos do quadril são apertados.

Foi confirmado que a divisão tibial do nervo ciático geralmente é poupada, o nervo glúteo inferior que supre o glúteo máximo pode ser afetado e o músculo pode ficar atrofiado. No entanto, o teste do nervo fibular pode fornecer resultados mais conclusivos, pois é mais provável que seja a porção comprimida do nervo ciático. A onda H pode se tornar inativa durante a posição dolorosa de adução forçada - rotação interna da perna afetada.

Mitos da síndrome de Piriformis

Os pesquisadores discutiram que a síndrome de piriformis é um termo comumente usado para descrever qualquer ternura glútea não específica com dor nas pernas radiante. Foi argumentado que apenas em casos raros é o músculo piriforme envolvido na compressão nervosa do nervo ciático que pode qualificar com precisão como uma das causas da síndrome de piriformis. Foi citado que há apenas evidências limitadas e casos em que o diagnóstico das causas da síndrome de piriformis pode ser feito, principalmente, onde há danos compressivos ao nervo ciático pelo músculo piriforme. Em vários estudos isolados, o nervo ciático foi visto como comprimido pelo músculo piriforme em casos como a hipertrofia do músculo, anormalidades anatômicas gerais, como um músculo piriforme bífido e devido a compressão por bandas fibrosas.

Além disso, trauma e cicatrização para o músculo piriforme podem envolver o nervo ciático. É possível que casos raros de verdadeira síndrome de piriformis tenham sido causados ​​por traumatismo direto no músculo piriforme devido a um traumaço contundente no músculo. Isso é denominado como síndrome do piriforme pós-traumático.

Os pesquisadores apoiaram esse argumento afirmando que é mais provável que, dada a relação anatômica do músculo piriforme com os vários nervos na região glútea profunda, a dor nas nádegas - pode ser causada por uma compressão dos nervos glúteos e a dor nos isquiotibiais pode ser devido a uma compressão do nervo cutâneo posterior da coxa, em vez de uma compressão apenas do nervo ciático. Isso demonstra a circunstância clinicamente analisada na ausência de sinais neurológicos ciáticos distais. Se o músculo piriforme é a causa da compressão, não está claramente estabelecido. É possível que o complexo obturador interno / gemelli seja uma causa alternativa de compressão neural. Os pesquisadores sugeriram utilizar o termo síndrome glútea profunda em vez de síndrome do piriforme.

foliar

Quando uma das várias causas da síndrome do piriforme é descoberta e um especialista em saúde considera que um diagnóstico apropriado foi feito, o tratamento geralmente dependerá da causa da disfunção. Se o músculo piriforme é apertado e espasmos, então o tratamento inicialmente conservador se concentrará no alongamento e massagem do músculo apertado para limpar o músculo piriforme de ser a fonte da dor. Se isso falhar, então, o seguinte foi sugerido e pode ser tentado: bloco anestésico local, tipicamente realizado por um anestesista que possui experiência em manejo da dor e na realização de blocos nervosos; injeções de esteróides no músculo piriforme; injeções de toxina botulínica no músculo piriforme; e neurolise cirúrgica.

Intervenções dirigidas pelo terapeuta, como alongamento do músculo piriforme e massagem direta no ponto de gatilho, também podem ser usadas como tratamento. É recomendado que os alongamentos do músculo piriforme sejam feitos em posições de flexão do quadril maiores que 90 graus, adução e rotação externa para utilizar o efeito de inversão de ação do músculo piriforme para isolar o alongamento deste músculo independente dos outros rotadores externos do quadril .

No entanto, evidências recentes utilizando investigação de ultra-som determinaram que não havia conexão entre o ângulo de flexão do quadril e a espessura do tendão do músculo piriforme no alongamento interno e lateral da roca do quadril, o que implica que o músculo piriforme não inverte sua ação. Além disso, pesquisadores que realizaram estudos cadavéricos concluíram que a inserção do músculo piriforme é diferente e muito mais complexa do que se acreditava ser. É possível que o músculo piriforme possa inverter sua ação apenas em alguns indivíduos, mas não em outros.

Diante das divergências e confusões sobre o conceito de inversão de ação, sugere-se que os profissionais de saúde realizem duas variações de alongamento do músculo piriforme: alongamentos em flexão, adução e rotação externa e alongamentos em flexão, adução e rotação interna.

Estiramento de pombo para músculo piriforme esquerdo: flexão do quadril, adução neutra e rotação externa máxima do quadril.

 

 

Estiramento do músculo piriforme esquerdo: o quadril está em flexão, adução neutra e rotação externa máxima.

 

 

Esqueleto da cadeia posterior da perna curta para o músculo piriforme direito: o quadril está em flexão de grau 90, adução e rotação neutra.

 

 

Pontos de Gatilho e Massagem

 

 

A sugestão mais apropriada para palpar os pontos de gatilho do músculo piriforme é a seguinte posição recomendada. Nesta postura, o profissional de saúde pode sentir os pontos de gatilho do músculo piriforme profundo e aplicar uma pressão constante para aliviar os pontos de gatilho, além de aplicar uma massagem de descarga ao músculo nesta posição. Nesta posição, o grande glúteo máximo é relaxado e é mais fácil sentir o músculo piriforme mais profundo.

O músculo piriforme é um músculo profundo do quadril posterior que é anatômicamente semelhante à articulação sacroilíaca e ao nervo ciático. É um músculo que funciona como um rotador e estabilizador de quadril dominante, com propensão a encurtar e tornar-se hipertônico. Por essa razão, as técnicas de alongamento e massagem são melhor utilizadas e muitas vezes recomendadas para reduzir o tom através do músculo. Em conclusão, também tem sido implícita na compressão e irritação do nervo ciático, mais frequentemente referido como síndrome de piriformis.

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Pelo Dr. Alex Jimenez